Comment faire le diagnostic de dermatose de l’enfant ?
Le diagnostic d’un problème de peau chez l’enfant repose sur une démarche clinique rigoureuse par le médecin traitant, le pédiatre ou le dermatologue.
Le médecin interrogera les parents sur les antécédents de maladie allergique dans la famille (dermatose atopique) et sur les circonstances d’apparition du problème de peau (après exposition au soleil, un repas, piqure d’insecte, prise d’un médicament…). Il demandera si les problèmes de peau s’accompagnent de démangeaisons (« prurit »).
L’examen clinique sera réalisé sur un enfant complètement déshabillé et sans ses couches, ce qui permettra d’analyser le type de lésion (érythème, papule, vésicule…) et sa localisation précise (généralisé, prédominant aux extrémités, dans les plis ou au contact de la couche…).
Quels sont les signes des piqûres d’insecte ?
Après une piqûre d’insecte, une réaction locale apparaît sur la peau sous forme d’une rougeur et d’un gonflement autour de la piqûre, avec un diamètre d’un à quinze millimètres selon l’insecte.
• Les piqûres de moustiques, de taons ou de fourmis sont en général anodines, mais sont à l’origine d’une forte démangeaison. Chez les enfants, il peut se former de petites ampoules remplies d’un liquide jaunâtre.
Une piqûre de moustique n’est le plus souvent pas ressentie et c’est seulement la réaction cutanée qu’elle provoque qui est désagréable. Celle-ci est causée par la salive de l’insecte car elle contient un composant qui empêche le sang de coaguler.
• Une piqûre de guêpe, de frelon ou d’abeille est, en revanche, immédiatement douloureuse à cause de leur venin. En cas de prédisposition allergique, ces piqûres peuvent être dangereuses en provoquant une réaction allergique qui peut aller jusqu’au « choc anaphylactique ». Une abeille ne pique qu’une seule fois car l’abeille laisse dans la peau une partie de son dard, parfois même avec la poche à venin. La guêpe peut piquer plusieurs fois et également mordre, ce qui augmente la douleur.
• Les piqûres d’araignées dans le Midi de la France ou en Corse peuvent donner une fièvre et des signes généraux assez importants (maux de tête, malaises, contractures musculaires, hallucinations....). Une nouvelle araignée est apparue en France depuis les années 2000, il s’agit d’une petite araignée brune, la Recluse brune, qui vient des Etats-Unis, et dont la morsure est susceptible de conduire à une nécrose de la peau.
• Les piqûres d’aoûtats, qui sont de petits acariens microscopiques, surviennent au printemps et en été et provoquent des plaques rouges qui démangent généralement beaucoup, dans les plis de peau ou sous la ceinture et les élastiques des vêtements (chaussettes, soutien-gorge, slip).
• Une maladie de Lyme peut être provoquée par la morsure d'une tique du chevreuil, porteuse d'une bactérie capable de déclencher la maladie chez les êtres humains (Borellia Burgdorferi). Les personnes infectées par la maladie de Lyme ne ressentent le plus souvent pas de signes juste après avoir été piquées, mais une plaque rouge (à extension centrifuge = en cocarde) peut apparaître à distance de la morsure de tique et de son retrait.
Il est important d'établir le diagnostic de la maladie de Lyme à temps, car la plupart des personnes atteintes réagissent bien aux antibiotiques.
• La fièvre pourprée des montagnes Rocheuses (FPMR) est observée au Etats-Unis. Elle est causée par des morsures de tiques dans certaines régions endémiques où ces insectes sont infectés par la bactérie Rickettsia rickettsii. On retrouve couramment ces tiques dans les régions du sud-est et centre-sud des États-Unis. Alors que la plupart des personnes infectées par la bactérie n'éprouvent qu’un malaise léger ou même aucun signes, d'autres peuvent devenir sérieusement malades et nécessiter des soins médicaux d'urgence et des antibiotiques qui sont très efficaces.
Quels sont les problèmes de peau qui démangent chez l’enfant ?
• Un problème de peau au contact de la couche correspond le plus souvent à une « dermite de siège » (fragilisation de la peau liée à l’humidité, la diarrhée et la macération) : elle débute sur les convexités des fesses ou dans les plis. Mais la localisation sous la couche peut se voir en cas de « dermatose allergique » (ou « eczéma de contact »), voir révéler un psoriasis (« psoriasis des langes »).
• Une dermatose érythémato-vésiculeuse et prurigineuse survenant en contexte d’allergies familiales (« terrain atopique ») va correspondre à une « dermatose atopique ». L’évolution de la rougeur cutanée (érythème ») se fait vers des « vésicules » qui vont se rompre et laisser place à des croûtes, puis à une desquamation. Cet eczéma peut se surinfecter par des bactéries et donner une infection de la peau (« impétigo »).
• Une éruption cutanée de l’enfant progressivement généralisée et qui s’associe à des démangeaisons importantes fait évoquer la varicelle (virus varicelle-zona). Après une phase de fièvre modérée, avec parfois des maux de tête et de ventre apparaît une « éruption vésiculeuse » avec des éléments en nombre très variable mais croissants (10 à 2 000), d’âges différents (macule, vésicules et croûtes mélangées) car apparaissant par vagues successives, disséminées sur tout le corps et en particulier le cuir chevelu, la face, le tronc. Cette éruption s’accompagne de fortes démangeaisons (« vésicules prurigineuses »). L'atteinte des muqueuses (intérieur de la bouche, paupières et parties génitales) est habituelle.
• Une éruption cutanée localisée, ou généralisée, mais constituée d’une ou plusieurs plaques de taille variable comparables à celles que procurent les piqures d’orties fait évoquer une urticaire. Ces plaques sont de couleur rouge ou rosée, arrondies, bien limitées et en relief. Les lésions d'urticaire ont également pour propriétés de démanger et de changer de place au fil des heures. Classiquement une plaque d'urticaire évolue sur quelques heures en dessinant des cercles ou des arabesques. Dans certains cas, les lésions de la peau s’associent à des lésions des muqueuses (toux, essoufflement…) ou des conjonctives.
• Une infection parasitaire, la « gale » peut donner des lésions de la peau, prédominant entre les doigts (« sillons ») et la nuit, avec des démangeaisons extrêmes qui respectent la tête.
Quels sont les problèmes de peau qui ne démangent pas chez l’enfant ?
• Une dermatose inflammatoire avec hyperproduction de sébum chez le nourrisson et qui débute au cuir chevelu (squames grasses croûteuses) et au siège (érythème péri-orificiel), sans fièvre, ni démangeaison, peut correspondre à une « maladie de Leiner-Moussous ». Cette dermatose va s’étendre de manière centrifuge surtout au visage.
• Une infection virale à Parvovirus B19 peut être responsable du « mégalérythème épidémique » (ou « 5ème maladie ») qui est le plus souvent sans fièvre, ni prurit. L’érythème est composé de macules roses et prédomine initialement sur les joues avec aspect de joues giflées (« Slap Cheek Syndrome »), puis s’étend en 2 à 3 jours aux bras, aux jambes et aux fesses, parfois en arabesque ou en guirlande (« érythème réticulé »). Il peut s’accompagner d’un purpura, d’une crise aplastique chez les enfants prédisposés, voire d’une vascularite.
• Le « syndrome de Gianotti-Crosti » correspond à la survenue d’une éruption papuleuse sans fièvre ni prurit. Les papules sont rosées ou rouges, parfois purpuriques, de petites tailles, situées classiquement sur les joues, les coudes et les genoux. Il existe parfois de larges placards rouges et surélevés par confluence des lésions. Chez l'enfant, l’éruption est souvent généralisée avec lésions clairsemées sur le tronc et les membres.
• La « maladie de Kawasaki » survient en contexte fébrile avec petits ganglions et douleurs abdominales et se manifeste par une éruption vésiculeuse. Il s’agit d’un rash généralisé polymorphe (le plus souvent aspect maculo-papuleux, morbiliforme ou scarlatiniforme et localisation tronculaire), avec une rougeur et un gonflement des mains et des pieds. Secondairement, apparaît une desquamation péri-unguéale et palmo-plantaire. Il existe également des anomalies bucco-labiales (érythème buccal et pharyngé, langue framboisée, lèvres rouges et fissurées).
• Le « syndrome mains-pieds-bouche » est une infection à Coxsackie A16 avec une éruption vésiculeuse qui survient sans fièvre. Les vésicules ont un contenu clair ou citrin et sont cernées d'un liseré rouge ou ce sont des maculo-papules situées au niveau des mains et des pieds, des fesses et sur le haut des cuisses. Chez la fille, il est possible de voir des lésions vésiculeuses au niveau des régions inguinales et vulvo-périnéales, voire des lésions aphteuses au niveau des muqueuses buccales et sur les lèvres. Il n’y a pas d'atteinte des muqueuses conjonctivales.
• Des infections bactériennes de la peau peuvent survenir chez l’enfant. « L’impétigo » est initialement une bulle claire en peau saine, puis une pustule qui se rompt et donne une ulcération et une croûte jaunâtre (qui contient des staphylocoques ou des streptocoques). Un « érysipèle » est un placard rouge, avec œdème de la peau (« œdématié ») et douloureux, avec bourrelet en périphérie (il peut exister quelques vésicules ou pustules). Un furoncle est une « pustule » ou « suppuration bactérienne » de la base d’un poil (« follicule pilo-sébacé »).
• Certaines dermatoses s’accompagnent de bulles (« dermatoses bulleuses »). Elle peuvent correspondre à une « dermatose bulleuse congénitale » (héréditaire = lésions bulleuses et vésiculeuses post-traumatiques), un « syndrome de Lyell toxique » (érythème avec décollement bulleux étendu, comme pour une brûlure, en rapport avec la prise de médicaments tels que sulfamides ou anti-inflammatoires non-stéroïdiens) ou un « syndrome de Lyell staphylococcique » (en rapport avec la sécrétion d’une toxine par un staphylocoque).
• Une infection par un champignon (Candida) peut donner des lésions érythémateuses des plis ou « intertrigo » (aines, sillon interfessier).
Une infection par un virus (« pox virus ») peut donner un « molluscum contagiosum ». Le molluscum se présente sous la forme d’une excroissance qui forme une perle déprimée en son centre. Ces perles sont blanches ou de la couleur de la peau, elles mesurent de 2 à 5 mm de diamètre. Les lésions surviennent souvent en groupes de quelques-uns à quelques dizaines, et peuvent se localiser n’importe où sur le corps. Chez les jeunes enfants, le « molluscum contagiosum » touche volontiers le cou, les plis axillaires, le tronc, le visage et les paupières mais aussi l’abdomen, les fesses, les cuisses ou les bras. Il s’attrape par contact avec un enfant contaminé.
Quels sont les problèmes de peau de l’enfant en contexte de fièvre ?
De nombreux problèmes de peau chez l’enfant sont dus à des infections virales :
• Un érythème morbiliforme est un érythème maculo-papuleux rapidement généralisé (macules et papules de quelques millimètres avec des intervalles de peau saine).
Au cours de la rougeole, il débute sur le visage, derrière les oreilles, autour de la bouche puis atteint tout le corps (« rash généralisé ») en 3 à 4 jours, et s’accompagne d’un catarrhe occulo-respiratoire et du signe de Köplik (à l’intérieur de la joue).
Au cours de la mononucléose infectieuse, il apparaît 48 heures après le début du traitement d’une angine banale si l’enfant prend de l’amoxicilline l’infection s’accompagne d’une angine et d’une grosse rate (« splénomégalie »).
Un érythème morbiliforme peut aussi se voir au cours des « gastroentérites à Entérovirus humain B » (surtout Echovirus) : il s’agit d’un érythème récurrent avec fièvre bi- ou triphasique, maux de tête (« céphalées »), rhinopharyngite, anorexie, adénopathies et gastroentérite.
• Erythème roséoliforme avec un érythème composé de petites macules, ou de maculo-papules, rosées, prédominant sur le tronc, le ventre puis s'étendant au visage et aux bras.
• Dans la « roséole » ou « exanthème subit », ou « 6ème maladie » (Herpès virus 6), la fièvre est au premier plan (39 à 40°C), avec un érythème composé de petites macules, ou maculo-papules rosées, prédominant sur le tronc, l'abdomen puis s'étendant au visage et aux membres supérieurs durant 24 à 48 heures.
• Au cours de la rubéole, l’éruption cutanée débute par un érythème maculeux au visage, qui s’accompagne d’une petite fièvre et de petits ganglions au cou. Les boutons sont des petites taches rose pâle lisses de moins de 3 mm, « les macules ». Elles sont séparées par des intervalles de peau saine avec une surface douce et veloutée au toucher. Au deuxième jour, les boutons peuvent se rassembler et former des plaques confluentes, notamment en bas du dos et au niveau des fesses.
• L’érythème peut toucher la moitié du corps dans « l’exanthème unilatéral thoracique » (virus probable, Parvovirus B19) : éruption érythémato-papuleuse à début axillaire avec évolution centrifuge, avec parfois aspect eczématiforme ou scarlatiforme. En 8 jours, apparaît un exanthème hémicorporel respectant visage, paumes, plantes, qui peut devenir bilatéral en un 2ème temps.
• L’érythème peut également toucher seulement les mains et les pieds dans « l’exanthème en gants et en chaussettes » (Parvovirus B19 et autres virus) chez les grands enfants (et les adultes).
• Enfin, l’érythème peut apparaître sous forme de médaillons érythémato-squameux non ou peu prurigineux, d’abord isolés puis plusieurs vagues d'éléments de 1 à 2 cm de diamètre, dans la « Pityriasis rosé de Gilbert » (Herpès virus 7).
• La scarlatine est une infection à Streptocoque bêta-hémolytique qui se manifeste par une éruption érythémateuse en contexte de fièvre, de mal de gorge, de douleurs du ventre et de ganglions du cou. L’érythème se manifeste sous la forme d’une éruption généralisée prédominant au niveau de la face antérieure du tronc avec une pâleur du pourtour de la bouche et du nez en cas d’érythème du visage. La peau est rouge et rêche, avec un érythème plus foncé au niveau des plis de flexion (« signe de Pastia »). Les amygdales sont rouges et exsudatives, avec des pétéchies au niveau du palais et une langue saburrale puis rouge framboise. La scarlatine peut se compliquer de douleurs articulaires et d’une atteinte rénale (glomérulonéphrite) ce qui impose une antibiothérapie.
A quoi correspondent les lésions purpuriques de la peau chez l’enfant ?
Le purpura est un ensemble de petites lésions rouges ou violacées qui ne s’effacent pas quand on comprime la peau.
• Le « purpura de Schonlein-Hénoch » est une maladie auto-immune qui survient en contexte de douleurs articulaires, de douleurs du ventre, voire de sang dans les urines, mais sans fièvre. Le purpura est fait de tâches ecchymotiques et pétéchiales, maculaires ou papuleuses, rarement nécrotiques et croûteuses. Les lésions sont principalement situées au niveau des membres inférieurs, des fesses et des membres supérieurs (elles sont absentes ou en petit nombre sur le tronc et sur le visage). Le purpura tend à s'accentuer en position debout prolongée et à s'atténuer au repos en position couchée. Il n’y a pas de lésions muqueuses.
• Le « purpura méningococcémique » survient en contexte de syndrome septicémique (fièvre élevée, altération de l’état général avec frissons et douleurs articulaires et abdominales), voire de « purpura fulminans ». Il s’agit d’une éruption purpurique généralisée qui, après l’apparition des premiers éléments purpuriques (« pétéchies » ou « ecchymoses »), se généralise très rapidement, avec élargissement et multiplication des taches purpuriques puis apparition de lésions bulleuses et de placards nécrotiques, ainsi que d’hémorragies muqueuses. Il s’agit d’une urgence infectieuse absolue.
• Quelques éléments purpuriques discrets en grappe peuvent apparaître au cours d’une méningite, avec fièvre, maux de tête violents, raideur de la nuque et gène visuelle à la lumière (« photophobie ») : ils témoignent d’une « méningite à méningocoque » qui est également une urgence absolue.
• Le « purpura thrombopénique idiopathique » est un purpura pétéchial et ecchymotique qui survient sans cause apparente, sans fièvre et sans aucun autre signe. Le purpura est constitué de tâches cutanées de couleur rouge-violacé ne s’effaçant pas à la pression, en nombre variable, de différents âges, situées en n’importe quel point du corps mais privilégiant les zones plus exposées (hanches, genoux, face antérieure des jambes, coudes). Il n’y a pas d’hémorragies des muqueuses (bouche et lèvres). Le risque est la survenue d’une complication hémorragique si les plaquettes descendent au-dessous de 30 000 par mm3.