Maux de tête : une céphalée inhabituelle doit interpeller

Des mots pour les maux

La céphalée est une douleur de l’extrémité céphalique, autrement dit de la tête.
Les méninges sont les enveloppes qui entourent le cerveau, le cervelet et la moelle épinière. La plus externe est la dure-mère et il existe en dessous une plus fines, l’arachnoïde.
Une « aura » est un phénomène neurologique transitoire qui précède ou accompagne une migraine.

Qu'est-ce qu’une céphalée ?

Les maux de tête ou, « céphalées », sont des douleurs fréquentes qui motivent de nombreuses consultations en ville ou aux urgences. Il existe de très nombreuses causes de céphalées.
Les plus fréquentes sont liées à des affections responsables d’une activation du système de la douleur dans le crâne, en l’absence de toute maladie sous-jacente : ce sont les céphalées dite « primaires » qui sont généralement anciennes, d’évolution chronique (avec ou sans crises) et qui ne nécessitent le plus souvent pas d’exploration (sauf les migraines apparaissant après la cinquantaine) : migraine, algies vasculaires de la face, céphalées de tension, céphalées liées aux médicaments…
Le problème est que de nombreux maux de tête peuvent être secondaires à des affections sous-jacentes (traumatiques, infectieuses, vasculaires, tumorales…) dont certaines nécessitent un traitement en extrême urgence.
Les céphalées récentes et inhabituelles, qu’elles soient d’apparition brutale (voire en coup de tonnerre) ou d’aggravation progressive, doivent conduire à une consultation médicale et une imagerie cérébrale en urgence suivies, en l’absence de diagnostic, par une ponction lombaire.

Quels sont les risques des maux de tête ?

En pratique, la priorité est de ne pas laisser évoluer une maladie urgente à l’origine des maux de tête, en particulier en cas de céphalée aiguë et brutale et c’est le contexte qui guide la démarche diagnostique :
1. Toute céphalée aiguë et brutale doit faire évoquer une hémorragie intracrânienne jusqu’à preuve du contraire, a fortiori si elle survient à la suite d’un traumatisme. C’est une urgence vitale.
2. Toute céphalée progressivement croissante et sans rémission doit faire éliminer une hypertension intracrânienne.
3. Toute céphalée qui s’accompagne d’une fièvre doit faire éliminer une méningite. En cas d’apparition de petites tâches rouge-violacé groupées en bouquet sur la peau, il peut s’agir d’une méningococcémie qui doit faire prescrire un antibiotique efficace par voie veineuse avant même la ponction lombaire. C’est une extrême urgence vitale.
4. Chez les personnes ayant des maux de tête chroniques, toute modification récente et habituelle de la douleur fait suspecter une céphalée secondaire à une cause sous-jacente.

Comment s’orienter devant une douleur de la tête ?

La première question à se poser est de savoir si on a déjà eu ce type de douleur à la tête : s’agit-il d’une céphalée habituelle ou inhabituelle ?
La deuxième question à se poser est de savoir depuis combien de temps cela dure-t-il ? : quelques heures = céphalée aiguë ; quelques jours ou quelques semaines = céphalée récente ; quelques mois ou années = céphalée chronique (même si les maux de tête évoluent par crise).
Ce sont ensuite les signes associés qui sont importants : fièvre, douleur et raideur de la nuque, perte de connaissance, crise d’épilepsie, signes neurologiques déficitaires : asymétrie du visage ou des pupilles des yeux, vomissements violents « en jet », signes sur la peau : petites tâches rouge-violacé groupées en bouquet….
Les autres caractères de la douleur sont utiles pour préciser le diagnostic : Début brutal ou progressif ? Circonstance de début : traumatisme ou pas ? Contexte : fièvre, traitement anticoagulant ou pas ? Evolution de la douleur (aggravation, stabilité, amélioration spontanée suivie ou non de récurrence…) ? Facteurs aggravants ou améliorant (couché / debout) ?