Quand faut-il consulter en urgence ?

Si la douleur est habituelle, ancienne, sans aucun signe associé, il n’y a pas lieu de consulter en urgence. Il faut prendre un médicament antidouleur, en évitant l’aspirine et consulter dans un délai normal.
Si la douleur est inhabituelle, intense, brutale ou récente, surtout si elle s’accompagne de signes comme une fièvre, une somnolence, une obnubilation ou un déficit neurologique focalisé, un trouble visuel, une asymétrie des pupilles, il s’agit d’une urgence. Il en est de même si ces signes surviennent sur une céphalée ancienne qui s’est modifiée, ou en cas de traitement anticoagulant, ou après un traumatisme sur la tête.

Comment s’orienter devant une douleur de la tête ?

La première question à se poser est de savoir si on a déjà eu ce type de douleur à la tête : s’agit-il d’une céphalée habituelle ou inhabituelle ?
La deuxième question à se poser est de savoir depuis combien de temps cela dure-t-il ? quelques heures = céphalée aiguë ; quelques jours ou quelques semaines = céphalée récente ; quelques mois ou années = céphalée chronique (même si les maux de tête évoluent par crise).
Ce sont ensuite les signes associés qui sont importants : fièvre, douleur et raideur de la nuque, perte de connaissance, crise d’épilepsie, signes neurologiques : asymétrie du visage ou des pupilles des yeux, vomissements violents, « en jet », signes sur la peau : petites tâches rouge-violacé groupées en bouquet sur la peau….
Les autres caractères de la douleur sont utiles pour préciser le diagnostic : début brutal ou progressif ? Circonstance de début : traumatisme ou pas ? Contexte : fièvre, traitement anticoagulant ou pas ? Evolution de la douleur (aggravation, stabilité, amélioration spontanée suivie ou non de récurrence…) ? Facteurs aggravants ou améliorant (couché / debout) ?
A partir de ces données quelques orientations sont possibles :
Maux de tête inhabituels : attention en cas de maux de têtes apparaissant chez une personne qui n’est pas habituellement concernée par ces troubles :
1. Douleur à début brutal, en coup de poignard : éliminer en priorité une hémorragie méningée et rechercher les autres causes.
2. Douleur à début progressif, il faut rechercher les signes associés ; par exemple : s’il s’agit de quelques heures et d’une fièvre, il faut évoquer une méningite, alors que s’il s’agit de quelques jours avec des signes neurologiques associés, il faut rechercher une hypertension intracrânienne débutante.
En cas de début progressif chez une personne âgée, il faut toujours penser à la maladie de Horton, mais en cas de début brutal, il faudrait évoquer un accident vasculaire cérébral, et particulièrement une hémorragie cérébrale.
Maux de tête récurrents et stéréotypés : il y a beaucoup moins d’inquiétude

1. Douleur unilatérale avec nausées (ou vomissements), mauvaise tolérance à la lumière (photophobie) ou aux sons (phonophobie) : migraine
2. Douleur en casque sans signes accompagnateurs : céphalée de tension épisodique
3. Douleurs très brèves dans le territoire d'un nerf sensitif : Névralgies
4. Douleurs atroces accompagnées de larmoiement, d’injection conjonctivale, de rhinorrhée... (signes dysautonomiques) : algie vasculaire de la face

Comment faire le diagnostic devant des maux de tête ?

Les céphalées récentes et inhabituelles, qu’elles soient d’apparition brutale ou d’aggravation progressive, doivent conduire à une imagerie cérébrale en urgence suivie, en l’absence de diagnostic, d’une ponction lombaire. Ceci sera au mieux réalisé dans un centre spécialisé neurologique.
Le médecin complétera l’interrogatoire avec un examen neurologique et général et il demandera des examens en fonction des signes d’orientation éventuellement trouvés lors de son interrogatoire et de son examen.
Les deux examens clés sont l’imagerie cérébrale et la ponction lombaire (PL). Un scanner cérébral sans injection est le premier examen et une IRM cérébrale peut être faite d’emblée si elle est réalisable dans le même délai. Ces examens doivent souvent être complétés par une angiographie cervicale et cérébrale non invasive (angioscanner ou angio-IRM).
Le scanner cérébral sans injection est le premier examen : il est réalisé à la recherche d’une hyperdensité spontanée (présence de sang), d’une hydrocéphalie avec dilatation des ventricules cérébraux et écrasement des scissures, d’un effet de masse ou d’un œdème localisé témoignant d’un processus expansif localisé (tumeur/abcès). Des coupes sur les sinus recherchent systématiquement une sinusite.
L'IRM cérébrale est l’examen de choix des céphalées aiguës en cas de normalité ou de doute sur le scanner. L’IRM est plus sensible que le scanner pour toutes les lésions du cerveau ou de l’hypophyse, et pour les diagnostics de thrombose veineuse cérébrale, d’hypotension intracrânienne et d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Des coupes d’IRM cervicales axiales peuvent être nécessaires pour rechercher une dissection artérielle. Cependant, l’IRM reste souvent indisponible en urgence. Il ne faut donc pas retarder la PL si le scanner est normal.
L'angiographie cérébrale et cervicale par angioscanner ou angio-IRM doit être faite devant toute céphalée aiguë sans étiologie apportée par l’imagerie cérébrale et la PL, à la recherche d’une anomalie des artères intracrâniennes (anévrisme ou vasospasmes d’un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible) et/ou des artères cervicales (dissection).
La ponction lombaire est réalisée d’emblée (avant toute imagerie cérébrale) devant un syndrome méningé fébrile, en l’absence de troubles de la conscience ou de signes neurologiques témoignant d’une localisation cérébrale.
En revanche, elle est réalisée après un scanner normal, devant toute céphalée récente et inhabituelle brutale ou progressive, à la recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne (liquide cérébrospinal hémorragique) ou d’une méningite (même sans fièvre). Un syndrome d’hypertension intracrânienne avec un scanner cérébral normal est une indication à la ponction lombaire pour affirmer le diagnostic grâce à la mesure de pression, rechercher une cause méningée, et soulager la céphalée (soustraction de LCS). Les seules contre-indications sont les troubles de l’hémostase sévères et l’hypertension intracrânienne avec menace d’engagement par lésions expansives hémisphériques ou cérébelleuses avec effet de masse (d’où la nécessité d’une imagerie préalable lorsque la PL est réalisée pour des céphalées isolées).
D’autres examens peuvent être aussi demandés comme des examens de sang (numération formule-sanguine, C-réactive-protéine ou CRP, cultures de sang ou hémocultures à la recherche d’un germe dans e cadre d’une septicémie, examen ophtalmologique et écho-doppler des vaisseaux du cou.