Comment faire le diagnostic d’une perte de connaissance ?

Le diagnostic est essentiellement basé sur l’interrogatoire de la personne ou d’un témoin si l’on n’a pas assisté à la crise ou lorsque l’on assiste à la perte de connaissance (dans ce cas, il faut tout noter pour en faire part au médecin) mais, le plus souvent, après).

En cas de perte de connaissance complète, le problème est de distinguer syncope et crise d’épilepsie généralisée. 

Le critère diagnostique majeur est la durée de l’épisode or celle-ci est souvent mal évaluée par les témoins et impossible à évaluer par la personne et c’est donc le lieu de reprise d’une conscience claire (et donc du premier souvenir précis) qui va définir au mieux la durée de la perte de connaissance et orienter le diagnostic :

• syncope : reprise de conscience claire sur les lieux de la perte de connaissance avant l’arrivée des secours (médecins, pompiers) ;
• crise d’épilepsie généralisée : reprise de conscience progressive et plutôt dans le véhicule de secours ou aux urgences.

Le médecin cherchera également à faire préciser les caractères de la perte de connaissance (fréquence, circonstances de survenue), les antécédents médicaux ainsi que les traitements en cours ;

Il réalisera un examen clinique complet qui recherchera en particulier l’existence ou non d’une maladie cardiaque, d’un souffle cardiaque, d’un trouble du rythme (arythmie, tachycardie ou bradycardie) ;

L’électrocardiogramme (ECG) complètera utilement cet interrogatoire et cet examen et recherchera des anomalies de l’activité ou de la conduction de l'activité électrique du cœur.

Si cette première étape n'est pas suffisante, on réalisera dans un second temps, des examens cardiologiques plus poussés en fonction du diagnostic suspecté.

Le Holter (ou enregistrement ECG de longue durée) permet de recueillir l'ECG en continu sur une période de 48 heures et de dépister des troubles du rythme qui seraient paroxystiques et pas permanent.

Si le diagnostic l’évoque, un test d'inclinaison de la personne avec prise de la pression artérielle couché et debout peut démontrer l'existence de véritables syncopes par hypotension orthostatique. Il permet également vérifier le fonctionnement du système nerveux et sa capacité à réagir aux changements de position.

En cas de suspicion de crise d’épilepsie, le médecin peut être amené à réaliser un électroencéphalogramme (EEG), qui enregistre l'activité électrique du cerveau, ou encore un scanner cérébral pour éliminer un problème neurologique focal associé.

L'exploration électrophysiologique endocavitaire correspond à un ECG enregistré depuis l'intérieur du cœur. Il s’adresse aux patients suspectés de troubles du rythme.

Comment faire la distinction entre lipothymie, syncope et crise d’épilepsie ?

La distinction entre syncope et lipothymie repose sur l’existence ou non d’une réelle perte de connaissance. En cas de simple lipothymie, le malade garde le souvenir de ce qu’il a entendu autour de lui pendant son malaise. Mais le fait que la perte de connaissance soit complète (syncope), partielle ou inexistante (lipothymie) ne doit pas modifier l’orientation diagnostique : une même affection peut se traduire soit par une syncope soit par une lipothymie, selon l’importance et la durée de la baisse du débit sanguin cérébral.

Les arguments en faveur du diagnostic de syncope sont la brièveté de la perte de connaissance (quelques secondes à 3 minutes), avec une chute traumatisante et un état de mort apparente durant la perte de connaissance : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable et reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire. Certains arguments n’éliminent pas le diagnostic de syncope. La perte d’urines (relâchement du tonus des sphincter) se voit traditionnellement dans la crise d’épilepsie mais aussi au cours de la syncope si la vessie est pleine. La morsure de la langue se produit au bout de la langue au cours de la syncope (secondaire à la chute) et au bord latéral de la langue au cours de la crise d’épilepsie. Il est possible d’observer quelques secousses cloniques limitées aux membres supérieurs au cours d’une syncope. Elles sont liées à une hypoxie du cerveau très transitoire (« syncope convulsivante »), possible source d’erreur diagnostique avec une crise d’épilepsie généralisée. Mais les clonies sont ici peu nombreuses et la perte de connaissance reste brève, sans confusion postcritique

Quels sont les risques des syncopes ?

Une syncope ne doit jamais être prise à la légère. Il ne faut jamais la mettre sur le compte d'un problème passager, d'une fatigue momentanée.

La syncope entraîne généralement une chute, plus ou moins brutale en raison de la perte de connaissance et la perte du tonus musculaire : une chute qui ne peut pas être rattrapée peut provoquer des lésions traumatiques importantes, en particulier au crâne, avec un risque de fracture et d’hématome qui pourra nécessiter une prise en charge adaptée.

Lorsque la syncope survient en conduisant un véhicule, le risque d’accident de la voie publique est majeur. De même, une syncope qui survient en nageant peut entraîner la noyade.

En raison du risque de récidive et de maladie sous-jacente, il est absolument nécessaire de consulter rapidement un médecin afin d'en identifier la cause.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Il faut absolument penser à une syncope d’origine cardiaque, et donc à une urgence, en cas de perte de connaissance survenant au cours d’un effort physique, d’essoufflement récent (« dyspnée ») ou inexpliquée, d’insuffisance cardiaque ou de souffle cardiaque, de même qu’en cas d’histoire familiale de mort subite d’origine cardiaque chez des personnes de moins de 40 ans ou de maladie cardiaque familiale connue.