Comment prendre en charge des tendinopathies ?

Le traitement des douleurs aiguës post-traumatiques de l’épaule fait l’objet d’un traitement orthopédique ou chirurgical en urgence, le plus souvent après bilan radiologique. 

Le traitement des douleurs non-traumatiques de l’épaule dépend de leur type :

• En cas d’épaule douloureuse simple, qui correspond généralement à une tendinite (ou tendinopathie), c’est-à-dire une « épaule douloureuse résultat d’un « conflit sous-acromial », le traitement repose essentiellement sur le repos sportif ou professionnel, avec un traitement contre la douleur (Doliprane 3 g/jour ou Co-Doliprane 2 comprimés, 3 fois par jour, ou Tramadol 50 à 100 mg, 4 fois par jour…) et anti-inflammatoire non-stéroïdien (Naproxène 500, 2 fois par jour, Kétoprofène 100 LP, 2 fois par jour, Célécoxib 200 mg par jour…), pour 2 semaines, en particulier en cas de bursite. 

Ce n’est qu’une partie du traitement mais qui permettra de réaliser dans de bonnes conditions la rééducation fonctionnelle des muscles de la coiffe de l’épaule qui est le vrai traitement de cette maladie : il s’agit de rééduquer les muscles de l’épaule pour faire un recentrage dynamique de la tête humérale (l’os du bras) dans la cavité articulaire de l’omoplate avec le renforcement des muscles abaisseurs et des muscles stabilisateurs de l'épaule et, in fine, d'éviter la persistance du conflit sous-acromial en élévation du bras. 

En cas de résistance de la douleur au traitement AINS, il est possible de faire réaliser par un rhumatologue expérimenté 1 à 3 infiltrations péri-tendineuses de corticoïdes, mais uniquement par voie sous-acromiale externe.

Si les douleurs persistent malgré un traitement médical bien suivi, il faut se poser la question d’une bursite associée, d’un conflit sous-acromial en rapport avec une anomalie de l’acromion, le plus souvent apparente sur la radiographie, ou d’une rupture partielle de coiffe, ce que l’échographie ou l’IRM confirmeront. En cas de « bec acromial », c’est-à-dire d’acromion pointu et agressif pour la coiffe musculaire, un geste chirurgical est nécessaire sous arthroscopie pour raboter la pointe de l’acromion : c’est ce que l’on appelle une « acromioplastie ». Une réparation chirurgicale de la coiffe, en chirurgie classique ou surtout sous arthroscopie, ne se discute à partir de 50 ans qu'en cas de fissure de la coiffe et d'échec du traitement médical bien conduit. 

• En cas d’épaule hyperalgique, qui correspond le plus souvent à une bursite calcifiante aiguë ou bursite microcristalline, complication d’une tendinopathie calcifiante, la priorité est de soulager le plus vite possible le malade afin de pouvoir réaliser le bilan dans des conditions pas trop pénibles. L’épaule sera mise au repos dans un bandage type Dujarrier. 

Le médecin prescrira en urgence des antidouleurs forts (morphiniques si nécessaire), des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) à dose efficace (Naproxène 500, 2 fois par jour, Kétoprofène 100 LP, 2 fois par jour, Célécoxib 200 mg par jour…), pour 2 semaines, et pourra réaliser ou faire réaliser une injection péri-tendineuse ou dans la bourse sous-acromiale de corticoïdes.

• En cas d’épaule pseudo-paralytique, qui correspond à une rupture de la coiffe des rotateurs, un bilan soigneux sera réalisé et le traitement initial dépend de l’âge. 

Chez la personne de plus de 60 ans, le traitement initial de cette rupture de la coiffe des rotateurs est la rééducation visant à renforcer les muscles abaisseurs et stabilisateurs de l'épaule. Une réparation chirurgicale de la coiffe, en chirurgie classique ou surtout sous arthroscopie, ne se discute après 60 ans qu'en cas d'échec du traitement médical bien conduit et si l'état physiologique du malade permet l'intervention. En revanche, chez la personne jeune, une réparation chirurgicale de la coiffe, le plus souvent sous arthroscopie, est indiquée d’emblée, en particulier après une rupture traumatique.
En cas de « bec acromial », c’est-à-dire d’acromion pointu et agressif pour la coiffe, un geste complémentaire peut être nécessaire, pour raboter la pointe de l’acromion : c’est ce que l’on appelle une « acromioplastie ». 

Si la rupture de coiffe est ancienne, une arthrose de l’épaule apparaît et s’aggrave progressivement, au point de rendre les personnes âgées qui en souffrent très impotentes. Il est dans ce cas possible de mettre en place une prothèse totale d’épaule qui, depuis l’invention de la « prothèse inversée » (la demi sphère est mise sur l’omoplate et la cupule est sur l’os du bras ce qui inverse les contraintes et améliore la durabilité de la prothèse) donne des résultats excellents et prolongés dans les mains d’un chirurgien orthopédique spécialisé dans la chirurgie du membre supérieur.

• En cas d’épaule enraidie, ou capsulite rétractile, qui correspond à une rétraction capsulaire de l'épaule en rapport avec des phénomènes neurovasculaires « algoneurodystrophiques » (« syndrome douloureux régional complexe »), la priorité est de soulager le malade s’il est très algique, éventuellement avec des antalgiques et des infiltrations de corticoïdes en intra-articulaire, réalisée par voie antérieure, afin d’entreprendre une rééducation de gain d’amplitudes avant que l’épaule ne soit trop limitée (« phase chaude »). 

Lorsque l’épaule ne fait plus mal mais qu’elle est très limitée (« phase froide »), il ne reste plus qu’à faire de la kinésithérapie pour récupérer les amplitudes articulaires. Si l’épaule est très limitée et selon les malades, la récupération peut être très difficile et très longue. Il est alors possible d’envisager la dilatation préalable de la capsule articulaire rétractée, car c’est elle qui est responsable de la limitation. Différentes méthodes ont été essayées, mais actuellement, les spécialistes recourent plutôt à une distension de la capsule en la gonflant par l’intérieur à l’aide de plusieurs centimètres-cubes d’anesthésique et de corticoïdes injectés par voie intra-articulaire. Cette « capsulo-distension », lors d’une « arthro-infiltration-dilatation » de l’articulation gléno-humérale peut permettre de récupérer un volume articulaire presque normal si l’on n’a pas attendu trop longtemps. 

En revanche, il faut absolument relayer cette capsulo-distension par une rééducation intensive (tous les jours pendant 2 semaines puis 3 fois par semaine pendant 2 semaines ensuite) afin de conserver la laxité capsulaire obtenue. Cela rend la rééducation plus efficace et le gain d’amplitude articulaire est généralement plus rapide. Dans les formes modérées, une kinésithérapie de gain d’amplitude peut suffire.

• En cas d’arthrose ou d’inflammation dans le cadre d’un rhumatisme, un traitement anti-inflammatoire non-stéroïdien (Naproxène 500, 2 fois par jour, Kétoprofène 100 LP, 2 fois par jour, Célécoxib 200 mg par jour…), pour 2 semaines, permet de faire passer la poussée douloureuse, éventuellement en association à une infiltration intra-articulaire de corticoïdes, et avant un éventuel traitement spécifique.