A quoi sont dues les dorsalgies ?

L'origine mécanique ou dégénérative des douleurs dorsales n'est retenue que lorsque tous les diagnostics de douleurs d’origine viscérale, infectieuse, tumorale ou inflammatoire ont été éliminés. Il s’agit alors de douleurs liées à un trouble de la statique, une dystrophie épiphysaire de croissance, une arthrose, une hernie discale ou une origine cervicale.

La localisation haute moyenne, basse ou diffuse est à la base de la classification par les médecins. Les dorsalgies hautes sont, le plus souvent, assez banales mais les dorsalgies moyennes ou basses sont à ne pas prendre à la légère.

Quelles sont les causes des dorsalgies hautes ?

Les dorsalgies hautes sont, pour la majorité d’entre elles, liées à un trouble statique ou sont des douleurs projetées à partir de la colonne cervicale inférieure où existe une atteinte dégénérative cervicale : la douleur cervicale a souvent une projection dorsale. On ne sait pas exactement si cette douleur projetée est liée à des ramification nerveuses particulières des racines du cou ou à des muscles qui sont à cheval entre la colonne cervicale et la colonne dorsale haute.

Le plus souvent il s’agit d’un trouble statique lié à des facteurs posturaux (diffuse) cyphose dorsale vraie ou posturale (hypertrophie mammaire) qui entraîne une hyperextension cervico-crânienne (colonne cervicale) avec une souffrance musculaire de surcharge.

Une autre douleur cervicale projetée est liée au syndrome du muscle élévateur de la scapula (ancien angulaire de l’omoplate) qui est lié à une souffrance d’une racine nerveuse comprimée au cou, en C3 ou C4, en raison d’une discopathie C3C4 avec arthrose articulaire postérieure. C’est un équivalent de névralgie cervico-brachiale C4.  

Il est possible d’observer un e algie interscapulaire avec un point douloureux situé entre les omoplates (« interscapulaire ») dont l’origine est cervicale basse et qui se projette au niveau du corps vertébral de T5 ou sur la face latérale de l’épineuse de T4 (insertion du muscle splénius du cou) : c’est le symétrique du syndrome de l’élévateur de la scapula car même insertions hautes en C3 et nappe musculaire commune qui se scinde ensuite en 2

Il peut s’agir d’une compression à l’omoplate du nerf scapulaire dorsal dont l’origine est en C5 et qui innerve le muscle scapulaire et le muscle rhomboïde.

Quelles sont les causes des dorsalgies moyennes ou basses ?

Les dorsalgies moyennes ou basses doivent par contre être considérée comme un signe d’alerte surtout si elles sont localisées et d’apparition récente et brutale. Il faut, dans ce cas, toujours se méfier des causes viscérales de dorsalgie : douleur d’origine digestive (pancréas, paroi postérieure de l’estomac), cardiaque (insuffisance coronaire postérieure ou péricardite), aortique (anévrysme), médiastinale (ganglions ou « adénopathies »), ou du poumon et de ses enveloppes (pulmonaire ou pleurale).

Les dorsalgies moyennes ou basses sont néanmoins plus souvent liées à des causes vertébrales qui sont en majorités bénignes si les douleurs ont un horaire mécanique (augmenté à l’activité et la mobilisation et calmée par le repos).

La scoliose est souvent asymptomatique à l’âge adulte, mais peut être douloureuse à l’adolescence car elle est évolutive pendant la croissance, maximale à l'adolescence, et peut devenir douloureuse à partir de la cinquantaine ou de la ménopause chez la femme, avec en particulier des douleurs arthrosiques de concavité. Il peut exister au niveau de la concavité des syndromes canalaires des racines nerveuses dorsales concernées.

Des lésions dégénératives peuvent devenir symptomatiques : arthrose interapophysaire ou costovertébrale avec le vieillissement. Les dorsalgies facettaires sont favorisées par les troubles de la statique vertébrale mais l’imputabilité clinique est parfois difficile à déterminer. L’arthrose costovertébrale est favorisée par les troubles de la statique vertébrale (scoliose). Elle est de diagnostic difficile, souvent asymptomatique également. Une maladie costovertébrale est rare en dehors d’une localisation basse, T11 et T12, au cours de certains sports comme le judo.

La maladie de Scheuermann est une épiphysite de croissance (anomalie de fusion des noyaux osseux) qui fait mal à l'adolescence, en cas de déformation des vertèbres liée à une anomalie du développement des plateaux vertébraux (irrégularités, hernies intraspongieuses), puis devient asymptomatique. Elle peut néanmoins faire le lit de dégénérescences discales ultérieures et la cyphose sénile dite de « Schmorl » est en rapport avec une maladie de Scheuermann qui se complique avec le vieillissement d'une arthrose vertébrale antérieure, aggravant elle-même la cyphose dorsale. Mais elle n'est que peu symptomatique.

La hernie discale est rare au niveau dorsal et ne doit être évoquée que s’il existe une concordance entre les images radiographiques (scanner ou IRM) et la clinique qui peut se manifester par un syndrome lésionnel de type sciatique radiculaire (douleur en hémi-ceinture), voire sous-lésionnel (irritation des cordons antérieurs de la moelle épinière avec spasticité, raideur des membres inférieurs et troubles de la marche). Elle peut être parfois post-traumatique. Elle est le plus souvent asymptomatique.

Une atteinte microcristalline, comme la chondrocalcinose (dépôts de cristaux d’hydroxyapatite dans les disques intervertébraux) ou « l’ochronose » (alcaptonurie caractérisée par l’accumulation d’acide homogentisique dans les tissus conjonctifs ou cartilagineux avec, à long terme des complications, notamment articulaires et discales liées à ces dépôts tissulaires de pigment) peuvent donner des dorsalgies aiguës ou persistantes. C’est la radiographie et l’IRM qui font le diagnostic.
Toute la difficulté dans les dorsalgies moyennes ou basses est de ne pas méconnaître une dorsalgie d'origine secondaire à une maladie inflammatoire générale ou d'origine tumorale ou infectieuse, 

En cas d’horaire ou de localisation atypique de la douleur dorsale (maximum la nuit et le matin au réveil ou permanente), il faut éliminer systématiquement une dorsalgie dite « secondaire » à une cause non mécanique.

La spondyloarthrite est à évoquer en premier de par sa plus grande fréquence et les dorsalgies peuvent être révélatrices. Des réveils nocturnes, une raideur matinale, d'autres douleurs vertébrales cervicales et lombaires ou des douleurs d’insertion des tendons = « enthésites » (talon, bassin) inflammatoires, des antécédents familiaux de spondylarthrite, des signes associés (une diarrhée, une inflammation de l’œil qui est rouge, un psoriasis cutané) devront faire évoquer le diagnostic qui sera confirmé par la mise en évidence d'une localisation inflammatoire évocatrice (sacroiliite ou d'une enthésite) en IRM (voire d’un HLA-B27).

Une spondylodiscite infectieuse, qui est une infection d’un disque (avec ou sans extension à une vertèbre adjacente) sera suspectée devant des dorsalgies permanentes, non calmées par le repos, avec une fièvre.

Une fracture vertébrale ostéoporotique est suspectée devant une douleur brutale et aiguë survenant chez une personne âgée ou une femme ménopausée ou une personne traitée par des corticoïdes et des médicaments antihormones. Le diagnostic posé généralement sur la radiographie de la colonne, la densitométrie osseuse abaissée et un contexte personnel ou familial de fragilité osseuse. Mais cette fracture de fragilité ne doit pas être confondu avec la fracture survenant sur une tumeur maligne : métastase, myélome, tumeur primitive.

Une tumeur osseuse aussi peut être bénigne et faire mal : ostéoblastome, angiome vertébral, ostéome ostéoïde (douleurs à recrudescence nocturne électivement calmées par l’aspirine).

La maladie de Paget peut être responsable de douleurs atypiques, assez permanentes, mais l’atteinte radiologique est caractéristique (agrandissement de la tumeur avec perte de la différenciation cortico-trabéculaire).

Une tumeur à l’intérieur du canal médullaire, intrarachidienne, peut également donner des dorsalgies : neurinome, épendymome, méningiome.

La grande crainte des médecins est aussi la dorsalgie qui est révélatrice d’une douleur qui prend son origine dans un organe du thorax ou du ventre (« dorsalgie d'origine viscérale »), c’est surtout le cas si la mobilisation de la colonne dorsale ne reproduit pas les douleurs :
- douleur d’origine cardiovasculaire : insuffisance coronarienne (angor, infarctus du myocarde), péricardite, anévrisme ou dissection de l'aorte thoracique,
- douleur d’origine pleuropulmonaire : cancer bronchique, pleurésie infectieuse ou tumorale (mésothéliome, cancer bronchique), tumeur médiastinale,
- douleur d’origine digestive : ulcère gastrique ou duodénal, affection hépatobiliaire, œsophagite ou gastrite, cancer de l'estomac ou de l'œsophage, et surtout pancréatite ou cancer du pancréas+++.

Quelles sont les causes des dorsalgies diffuses ?