Quand faut-il penser à une anémie ?

Il faut bien sûr penser à une anémie devant des saignements importants (hémorragie après un traumatisme) ou répétés : en cas de règles prolongées et/ou abondantes ou de crises d’hémorroïdes à répétition. 

En l’absence de saignements apparents, il faut penser à une anémie en cas de pâleur inhabituelle de la peau et d’une décoloration des conjonctives des yeux (que l’on voit à l’intérieur des paupières). Cette pâleur excessive peut s’accompagner d’une fatigue persistante, d’un essoufflement et de palpitations pour un effort minime. Devant tous ces signes, il faut penser à une anémie et consulter un médecin qui prescrira une prise de sang.

Quels sont les signes de l’anémie ?

Les signes de l’anémie varient surtout en fonction de sa sévérité et de la brutalité de son installation. Par exemple une anémie modérée, si elle est brutale peut être plus mal tolérée qu’une anémie de même intensité qui s’installe progressivement sur plusieurs mois. Dans ce dernier cas, le corps a le temps de s’habituer et de développer des mécanismes de compensation, ce qui explique que des anémies sévères mais très progressives soient parfois tolérées très longtemps et diagnostiquées très tard.

Les principaux signes de l’anémie sont liés, d’une part, à la diminution des globules rouges dans le sang, ce qui entraîne une pâleur excessive de la peau et des muqueuses, comme une décoloration des conjonctives au niveau des culs-de sac des yeux, et d’autre part, à l’altération de la fonction de transport de l’oxygène que le corps va essayer de compenser : le malade respire plus vite (« polypnée ») et il est essoufflé pour des efforts très modérés, le cœur va augmenter sa fréquence cardiaque au repos et à l’effort (« tachycardie »). Les personnes se plaignent fréquemment de maux de tête (« céphalées ») et d’une fatigue persistante sans cause apparente. 

Peuvent également survenir, si la perte sanguine est importante : des étourdissements en se levant d’une chaise (« hypotension orthostatique »), une sensation de tête qui tourne. La carence en fer, qui est très fréquente chez le nourrisson de 6 à 18 mois, peut retentir sur son développement psychomoteur et ses défenses immunitaires. 

Si l’anémie est importante, elle peut aussi décompenser le fonctionnement d’un organe malade et c’est particulièrement le cas en cas d’insuffisance coronarienne (risque de crises d’angine de poitrine) ou d’insuffisance cardiaque ou respiratoire préexistante avec décompensation de la maladie cardiaque ou respiratoire.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Toute anémie peut s’associer à des signes de gravité qui doivent faire consulter rapidement un médecin afin d’envisager, le cas échéant, une transfusion sanguine dans les cas les plus graves ou chez les personnes les plus à risques.

C’est le cas notamment de certains signes fonctionnels : essoufflement au moindre effort, vertiges, accélération du pouls avec malaise, œdèmes des membres inférieurs, crise d’angine de poitrine, douleurs et froideurs aux membres inférieurs…).

Ces signes et leur retentissement dépendent bien entendu de l’intensité de l’anémie, mais aussi de sa rapidité d’installation, de l’âge de la personne et de l’existence de maladies antérieures, en particulier cardio-vasculaires.

Comment faire le diagnostic d’une anémie ?

Le premier examen prescrit par le médecin devant des symptômes d’anémie est une prise de sang avec une demande de numération formule sanguine (NFS ou « hémogramme »). Cette analyse de sang permet de poser le diagnostic d’anémie, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur aux valeurs normales : 13 grammes par décilitre (g/dl) chez l’homme, 12 g/dl chez la femme, 14 g/dl chez le nouveau-né et 10,5 g/dl chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse. 

Pour trouver la cause d’une anémie, les médecins raisonnent à partir d’un certain nombre de caractéristiques de bases objectivées par des examens obtenus avec une simple prise de sang. Le raisonnement débute à partir de la taille des globules rouges trop petite (anémies microcytaires si le VGM est inférieur à 80 microcubes), normale (anémies normocytaires) ou trop grande (anémies macrocytaires si le VGM est supérieur à 100 microcubes). Puis la démarche diagnostique se poursuit en intégrant le taux de réticulocytes, le fer sérique et la férritinémie, la vitesse de sédimentation. 

Ce n’est qu’une fois ces examens ayant permis d’orienter le diagnostic que des examens plus spécialisés seront demandés : électrophorèse de l’hémoglobine, test de Coombs, myélogramme.

Comment faire le diagnostic d’anémie microcytaire et hypochrome ?

En cas d’anémie microcytaire, qui est souvent également hypochrome, c’est-à-dire avec une teneur corpusculaire moyenne (ou MCH) basse, le dosage de la ferritine dans le sang permet schématiquement d’évoquer 3 causes. 

Si la ferritinémie est basse (inférieure à 30 microgrammes par litre), il s’agit le plus souvent d’une perte excessive en fer, cause la plus fréquente avec les saignements digestifs, urologiques ou gynécologiques occultes. Il ne faut oublier les causes plus rares en France comme les parasitoses digestives (anguillulose, ankylostomiase) ou urinaires (bilharziose), mais aussi la maladie de Rendu-Osler). Il peut aussi s’agir d’une mauvaise absorption intestinale du fer, et la démarche diagnostique se poursuivra par la recherche trouble de l’absorption du fer (malabsorption intestinale). 

Si la ferritinémie est élevée, il faut rechercher un syndrome inflammatoire (transférrine abaissée), au cours d’une maladie rhumatismale par exemple. 

En cas de ferritinémie normale, il faut plutôt penser à une anomalie héréditaire de l’hémoglobine comme la thalassémie ou la drépanocytose et c’est l’électrophorèse de l’hémoglobine qui permettra de poser le diagnostic ou de thalassémie ou de drépanocytose, mais si celle-ci est normale, il faut demander un l’avis d’un spécialiste du sang, un hématologue (intoxication au plomb, anémie réfractaire sidéroblastique, porphyrie). 

Comment faire le diagnostic d’anémie macrocytaire ?

En cas d’anémie macrocytaire, la première cause à évoquer est une intoxication alcoolique et il faut demander des examens qui explorent le foie (gamma-GT, phosphatases alcalines et transaminases). 

En l’absence d’intoxication alcoolique, il faut rechercher une insuffisance d’apport ou une malabsorption de 2 vitamines : la vitamine B12 ou la vitamine B9 (folates). 

Si elles sont abaissées, il faut rechercher la cause : soit insuffisance d’apports, soit excès d’utilisation (grossesse) soit défaut d’absorption : atrophie de l’estomac auto-immune (maladie de Biermer), maladie inflammatoire de l’intestin grêle distal (maladie de Crohn, maladie cœliaque) ou après chirurgie de l’estomac (gastrectomie) pour la vitamine B12, et maladie de l’intestin grêle proximal (maladie de Crohn, maladie cœliaque) pour la vitamine B9. 

Si elles sont normales, il faut rechercher d’autres causes : une cause toxique liée à des médicaments, une anémie hémolytique (anémie macrocytaire régénérative identifiée par un test de Coombs), une maladie de la thyroïde ou une maladie de la moelle osseuse (anémie macrocytaire non régénérative).

Comment faire le diagnostic d’anémie normocytaire et normochrome ?

En cas d’anémie normocytaire, qui est également normochrome, le dosage des réticulocytes est indispensable. Si le taux des réticulocytes est élevé, cela veut dire que la moelle marche et qu’elle cherche à compenser une perte de globules rouges qui sera liée à une hémorragie aiguë ou une hémolyse aiguë. Le dosage de la billirubine élevée (avec LDH augmentée et haptoglobine basse) et l’absence de saignement permettra de poser le diagnostic d’anémie hémolytique qui est soit auto-immune (identifiée par un test de Coombs), soit est plus chronique et est en rapport avec une maladie héréditaire de la membrane du globule rouge (Minkowski-Chauffard), à un déficit enzymatique (G6PD, pyruvate kinase), à une anomale de l’hémoglobine (drépanocytose ou thalassémie) ou bien il s’agit d’une anémie hémolytique extra-corpusculaire (paludisme, toxiques de champignon, ou valves cardiaques mécaniques). Si le taux de réticulocytes est normal, il faut éliminer une insuffisance rénale (créatininémie) ou une maladie de la thyroïde (TSHus) ou une cirrhose (bilan hépatique) ou une gammapathie monoclonale (électrophorèse des protéines sériques). A noter qu’il existe une hémodilution physiologique pendant la grossesse avec une baisse de l’hémoglobine jusqu’à 10,5 g/l, normochrome, normocytaire. Cela peut être une anémie carentielle (ferritine, vitamine B12 et folates) débutante). Si l’anémie normocytaire, normochrome est non ou hypo-régénérative ne permet pas d’aboutir à un diagnostic à la fin de ce bilan, il faut que la personne aille consulter un spécialiste du sang, un hématologue, pour rechercher une maladie de la moelle osseuse et celui-ci réalisera un prélèvement de la moelle (myélogramme) pour analyser la moelle osseuse en histologie (moelle osseuse bloquée, envahie ou déserte = aplasie).