Quels sont les principes du traitement par les corticoïdes?
On différencie habituellement les traitements corticoïdes en fonction de leur durée avec des « corticothérapies courtes » (moins de 3 mois) et des « corticothérapies prolongées » (plus de 3 mois), voire « au long cours ». Cette différence se justifie par le fait qu'un certain nombre d'effets indésirables sont uniquement observés au cours des corticothérapies prolongées.
On doit également définir les corticothérapies en fonction de leur dose prise chaque jour (« posologie quotidienne »). Lorsque les doses quotidiennes sont inférieures à 7,5 milligrammes (mg) d’équivalent prednisone par jour, on considère qu'il s'agit de faibles doses. Lorsque les posologies sont comprises entre 7,5 et 30 mg d'équivalent prednisone par jour, on considère qu'il s'agit de doses modérées. Lorsque les posologies quotidiennes sont supérieures à 30 mg par jour d'équivalent prednisone, on considère qu'il s'agit de doses élevées.
Ces définitions sont assez arbitraires mais permettent d'avoir un ordre d'idée du type de corticothérapie qui est prescrit.C’est, en effet, surtout en cas de doses élevées et prolongées que les effets indésirables sont observés.
Comment mettre en route un traitement par corticoïdes?
La posologie initiale prescrite varie très largement en fonction des maladies mais est généralement plus élevée qu’ultérieurement. Certaines maladies nécessitent même un traitement initial par voie intraveineuse à fortes doses (jusqu'à 1000 mg par jour de méthylprednisolone). C'est ce qu'on appelle un « bolus » de corticoïdes.
Lorsque l'effet thérapeutique recherché est obtenu, on diminue ensuite progressivement la dose de corticoïdes en essayant toujours de trouver la « posologie minimale efficace », afin d'avoir les effets bénéfiques du traitement tout en en limitant le plus possible les risques.
Il est, en théorie, préférable de prendre le traitement corticoïde le matin car cela correspond au moment où l'organisme produit habituellement les plus grosses doses de cortisol. Néanmoins, pour les très petites doses de corticoïdes, qui sont parfois indispensables dans certaines maladies comme la polyarthrite rhumatoïde ou les maladies auto-immunes, et du fait de la demi-vie inférieure à 24 heures, il est parfois nécessaire de prendre la dose quotidienne le soir au coucher afin d’avoir le maximum de la dose disponible dans l’organisme pendant la deuxième partie de la nuit, moment où l’activité auto-immune est la plus importante.
Pour certaines maladies, ou dans le cadre de poussées particulièrement sévères, le médecin peut être amené à prescrire le traitement en deux prises par jour (par exemple matin et soir dans la névralgie cervico-brachiale).
Il est habituellement recommandé de prendre le traitement corticoïde au cours d'un repas.
Quelles sont les contre-indications aux corticoïdes ?
En cas d’indication vitale de la corticothérapie, il n'existe aucune contre-indication absolue aux corticoïdes.
Cependant, le traitement corticoïde est généralement contre-indiqué en cas d’état infectieux évolutif, en particulier viral (par exemple infection à herpes virus ou à virus varicelle-zona…), de maladie psychiatrique sévère et non-contrôlée par un traitement adéquat (risque de décompensation maniaque d’un trouble bipolaire à forte dose), d’hypersensibilité à un des constituants (intolérance au lactose pour le Cortancyl®, allergie à l’aspartam pour la forme oro-dispersible du Solupred®), ou de vaccination récente avec un vaccin vivant atténué (fièvre jaune, rougeole, rubéole, oreillon, varicelle, tuberculose).
Par ailleurs, en cas d'ulcère gastroduodénal, la corticothérapie n'est pas contre-indiquée, mais un traitement anti-ulcéreux est associé (inhibiteur de la pompe à proton). Lorsque la corticothérapie est indispensable, le diabète et l'hypertension artérielle ne sont pas des contre-indications, même si ce traitement va entraîner un déséquilibre de ces maladies (importance de l’évaluation du rapport entre les bénéfices et les risques).
Les corticoïdes sont substances « dopantes » (amélioration des capacités mentales et physiques des sportifs) et doivent être évités lors des compétitions.
Il existe par ailleurs certaines contre-indications spécifiques aux corticothérapies locales :
• Injection intra-articulaire : traitement anticoagulant à dose efficace, mauvais état de la peau en regard de l’articulation, fracture ou fissure articulaire.
• Application oculaire : infection à herpes virus (« kératite herpétique ») ou glaucome,
• Application cutanée : état infectieux local
Quelles sont les interactions possibles avec les autres médicaments
La cortisone induit peu d'interactions avec les médicaments et peut donc être associée à la plupart des autres médicaments.
Mais il faut être prudent quand on associe la cortisone à des médicaments diminuant le taux de potassium dans le sang (diurétiques, certains laxatifs), à des médicaments pouvant avoir des effets indésirables en présence d'une baisse du taux sanguin de potassium (digitaline), à des médicaments entrainant une diminution du taux sanguin de cortisone (rifampicine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, primidone) ou une diminution de l'absorption digestive de la cortisone (pansement gastrique) et au lithium (diminution du taux sanguin de lithium). En raison du risque d'hypokaliémie, une précaution d'emploi est nécessaire lors de l'utilisation de médicaments inducteurs de troubles du rythme à type de torsade de pointe (érythromycine, amiodarone, sotalol, quinidine...).
Par ailleurs, la cortisone peut augmenter le taux de sucre dans le sang (la « glycémie ») et donc décompenser un diabète, ce qui nécessitera une surveillance plus étroite et un ajustement des médicaments. Elle peut aussi décompenser une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque et les patients prenant des traitements antihypertenseurs devront adapter leur traitement et les apports sodés.
L'association d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires avec un glucocorticoïde à forte dose peut majorer le risque hémorragique.
Les corticoïdes à forte dose peuvent diminuer l'efficacité d'un dispositif contraceptif intra-utérin (« stérilet »), mais il n'y a en revanche aucune contre-indication en association avec les pilules estroprogestatives.