Quelles sont les personnes et les situations à risque ?

Les corticoïdes sont des traitements qui permettent de mettre en rémission ou de guérir un grand nombre de maladies, mais ils peuvent induire un certain nombre d'effets indésirables.
Après plusieurs semaines de traitement, 60 à 80% des patients disent avoir observé au moins un effet indésirable du traitement. Ces effets indésirables ne sont pas graves dans la très grande majorité des cas (par exemple une difficulté à trouver le sommeil) et ne doivent en aucun cas amener à arrêter spontanément le traitement.
Le risque d’effets indésirables varie essentiellement en fonction des doses reçues et de la durée du traitement. Certains effets indésirables surviennent principalement lors de traitements prolongés (insuffisance surrénalienne, hypercholestérolémie), alors que d'autres peuvent survenir dès les tous premiers jours du traitement (insomnie, augmentation de l'appétit).
Par ailleurs, ce risque varie en fonction des personnes. Certaines personnes pouvant recevoir de fortes doses de corticoïdes durant une longue période et ne pas avoir d'effets indésirables alors que d'autres personnes vont avoir ces effets indésirables en recevant de faibles doses de corticoïdes durant une période courte. Il est assez difficile d'identifier à priori les patients les plus susceptibles de développer des effets indésirables.

Quels sont les principaux effets indésirables des corticoïdes à court terme?

Les effets indésirables à court terme sont une augmentation de l’appétit, une prise de poids, une rétention d’eau, une tendance à l’agressivité avec une insomnie et une nervosité, une aggravation d’une dépression, et fréquemment un déséquilibre transitoire d’un diabète ou d’une hypertension artérielle,
• Un traitement par corticoïde augmente la sensation de faim (« hyperphagie »). Cet effet est rapporté par 40% des personnes et semble dépendre notamment de la dose reçue. Il disparait lorsque les doses de corticoïdes sont diminuées.   
• Les corticoïdes induisent fréquemment une prise de poids. Cette prise de poids est habituellement modérée, de l'ordre de quelques kilos. Elle est dépendante de la dose de corticoïdes et, dans les premières semaines, elle est surtout liée à une rétention d’eau et de sel. Ultérieurement, elle peut être liée à une augmentation de l’appétit.
• Les corticoïdes peuvent induire des signes digestifs, comme des douleurs ou des crampes au niveau de l'estomac, ou des régurgitations acides. Ces problèmes sont le plus souvent bénins et peuvent être facilement corrigés par le médecin. Le risque de complication plus sévère à type d’ulcère de l'estomac, de pancréatite (inflammation du pancréas) ou d’infection des diverticules du colon) est très faible. Les personnes ayant des antécédents de d'ulcère sont plus à risque de récidive et le risque d'ulcère est augmenté chez les personnes recevant de façon concomitante un traitement par aspirine ou anti-inflammatoire non-stéroïdiens (attention aux AINS « cachés » comme l’Advil® qui est de l’ibuprofène), ce qui impose de prescrire alors un anti-ulcéreux.
• Chez les femmes, les corticoïdes peuvent induire quelques modifications du cycle menstruel (règles plus ou moins abondantes, cycles plus ou moins longs, rarement arrêt des règles). Les hommes peuvent se plaindre d’une diminution de la libido ou de troubles de l'érection mais l’imputabilité de tels troubles est faible.
• Les modifications de l'humeur induites par les corticoïdes sont habituellement mineures (insomnie, anxiété ou irritabilité, troubles modérés de la mémoire, difficultés de concentration). Dans de très rares cas, les troubles peuvent être plus sévères (dépression ou délires, euphorie marquée). Un trouble bipolaire, une psychose ou des antécédents familiaux de trouble bipolaires ou de maladies psychiatriques sont des facteurs de risque. La dose reçue de corticoïdes est très liée au risque d’apparition de ces troubles : plus elle est élevée, plus le risque est grand.
• La corticothérapie à forte dose peut entrainer des tremblements fins des mains qui sont rapportés par 20 à 25% des malades au début du traitement et ces tremblements disparaissent lorsque les doses de cortisone sont diminuées.

Quels sont les principaux effets indésirables des corticoïdes à long terme ?

Les effets indésirables à long termes ont un diabète, une hypertension artérielle, une ostéoporose, une ostéonécrose aseptique, une fonte musculaire, un glaucome, une cataracte, une atrophie cutanée et une augmentation des risques d’infections
• Les corticoïdes peuvent induire de nombreux effets indésirables de la peau qui peuvent être une fragilité de la peau (troubles« trophiques ») avec notamment des vergetures, des ecchymoses, une sécheresse de la peau et des difficultés pour cicatriser et dépigmentation. Il existe également une augmentation du risque d’infections (infection de la base des poils, acné). Il est également possible d’observer une augmentation de la pilosité. L’augmentation du risque de problèmes cutanés survient dès les petites doses de corticoïdes (dès 5 mg/j de Cortancyl®, de Solupred®), mais ils ne sont un problème qu'après une exposition prolongée. 
• Les corticoïdes à forte dose peuvent modifier l'aspect physique avec apparition d'un arrondissement du visage (« visage lunaire »), d'une bosse au niveau de la nuque (« bosse de bison ») ou d'une augmentation du tour de taille. Ces anomalies sont dues à une redistribution des cellules graisseuses dans l'organisme (appelée « lipodystrophies »). Ces effets indésirables apparaissent a minima très tôt, mais ils ne deviennent visibles et gênants qu'après plusieurs semaines de traitement. L’alimentation semble jouer un rôle dans l'apparition de ces effets indésirables mais n'en est pas la seule responsable. Il pourrait exister des facteurs génétiques prédisposant encore mal connus. Il est néanmoins nécessaire de recommander des apports caloriques limités et une limitation des apports en glucides (sucres rapides, pain). Ces effets sur le poids sont en partie réversibles à l’arrêt du traitement.
• Cinq à 10% des personnes traitées par corticoïdes développent un diabète après plus d'un an de traitement dans différentes études de surveillance. C’est 2 fois plus élevé que le risque observé dans une population de même âge mais non traitée par corticoïde. Les personnes les plus âgées, celles recevant les plus fortes doses de corticoïdes, et celles traitées durant plusieurs mois, sont les plus à risque. Il est également très probable que les personnes qui ont une prise de poids importante induite par les corticoïdes ont un risque plus élevé de diabète. Enfin, les personnes souffrant déjà de diabète avant le début du traitement par cortisone ont un risque important de voir leur diabète se déséquilibrer sous corticoïde.
• L'hypertension artérielle induite par la cortisone est fréquente mais souvent modérée mais elle ne se manifeste habituellement par aucun signe et le diagnostic doit être fait par la mesure régulière de la pression artérielle. Par ailleurs, les patients traités durant de nombreuses années par corticoïdes ont un risque d'accident cardio-vasculaire augmenté. 
• Les complications osseuses des corticoïdes sont principalement de 2 types.
Il s’agit tout d’abord de l’ostéoporose (ou fragilité de l'os) qui ne se traduit par aucun signe au début, en dehors d’une diminution de la densité osseuse sur une ostéodensitométrie. A un stade plus avancé, l'ostéoporose augmente le risque de fracture, notamment des côtes, des vertèbres ou des fémurs. Les fractures sont des « fractures de fragilité » qui peuvent survenir après un traumatisme très modéré ou même spontanément. La fréquence de l’ostéoporose varie en fonction de la dose et de la durée de la corticothérapie, mais également de la maladie nécessitant la corticothérapie : elle est par exemple plus fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (où l’inflammation participe à l’apparition de l’ostéoporose) et beaucoup plus rare au cours de l'asthme. 
L’ostéonécrose aseptique consiste schématiquement en un infarctus osseux qui aboutit à une destruction localisée de l’os, le plus souvent la tête du fémur. Devant une douleur, le diagnostic est fait sur la radiographie (tardivement) ou une IRM (images plus précoces). La fréquence de l'ostéonécrose aseptique varie en fonction de la dose et de la durée de la corticothérapie mais également de la maladie : par exemple, elle est rare au cours de l'asthme et de la polyarthrite rhumatoïde mais plus fréquente au cours du lupus (rôle des anticorps et des complexes immuns circulants). 
• Les corticoïdes fragilisent également les muscles et les tendons. L'atteinte musculaire se manifeste essentiellement par une faiblesse musculaire qui peut devenir gênante pour les gestes de la vie quotidienne (monter les escaliers, soulever des charges, se lever de la position assise basse sans l’aide de ses mains). Il n'existe en général pas de douleurs musculaires associées. Les corticoïdes peuvent également fragiliser les tendons mais les signes sont habituellement nuls et les cas de ruptures tendineuses restent exceptionnels (sauf en infiltration locale au niveau du tendon d’Achille. Par ailleurs, les corticoïdes induisent fréquemment des crampes, notamment en début de traitement. Ces crampes sont souvent nocturnes et touchent souvent les mains et les pieds.
• Les corticoïdes réduisent les défenses immunitaires et c'est d'ailleurs grâce à cette propriété qu'ils permettent de traiter et de guérir un certain nombre de maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus. Cela entraine cependant un risque plus important d'infections. De façon schématique, tous les types d'infections (bactériennes, virales, parasitaires, à champignons) sont plus fréquemment observés chez les patients traités par corticoïdes. Les infections peuvent atteindre tous les organes (poumons, tube digestif, peau...) et peuvent se manifester de façons très diverses mais l'apparition d'une fièvre sous corticoïdes doit impérativement amener à consulter un médecin. Le risque semble varier en fonction du type d'infection : le risque d'infections bactériennes habituelles semble peu augmenté (6 à 7% des personnes exposés à des corticoïdes versus 5% des personnes normales) alors que le risque d'infections « atypiques » (pneumocystose, aspergillose,anguillulose) semble plus élevé. Les données concernant les infections virales sont plus discutées, mais les corticoïdes semblent favoriser certaines infections telles que le zona.
• Les corticoïdes augmentent le risque de glaucome (augmentation de la pression dans l'œil) et de cataracte, essentiellement au cours du traitement au long cours. Ces effets indésirables peuvent être longtemps peu parlants ou se manifester par une diminution de l'acuité visuelle, des douleurs oculaires, une sensation de halos dans le champ visuel ou une gêne induite par la lumière.
• L'insuffisance surrénalienne(insuffisance de sécrétion de cortisol par les glandes surrénales) ne survient que lorsque la corticothérapie a été prolongée et qu’elle est arrêtée trop rapidement (en général quand elle est inférieure à 5 mg par jour). Il s'agit d'une complication exceptionnelle (moins de 1% des patients) mais plus fréquente chez la personne âgée. Ses signes sont habituellement peu évidents (fatigue inhabituelle, douleurs inhabituelles notamment abdominales, amaigrissement, parfois fièvre). Tant que le traitement est pris à plus de 5 ou 10 mg/j, il n'y a pas de risque d'insuffisance surrénalienne sauf en cas de stress physique (chirurgie, infection…). Il est possible qu'une diminution très progressive de la corticothérapie au cours des dernières semaines de traitement puisse permettre de limiter le risque d'insuffisance surrénalienne. Une insuffisance surrénalienne avérée peut être très facilement traitée (traitement par hydrocortisone durant quelques semaines ou définitivement). 
• Le traitement par corticoïdes pourrait entrainer une diminution du taux de potassium dans le sang (« kaliémie »). A dose modérée, cette hypokaliémie survient surtout chez les personnes traitées en même temps par des médicaments qui diminuent la kaliémie (certains diurétiques) ou qui souffrent de maladies associées à un risque majoré d'hypokaliémie (maladies entrainant des diarrhées telles que la maladie de Crohn). Ces personnes peuvent être potentiellement plus à risque. Les corticothérapies à très fortes doses ou prescrites par voie intraveineuse sont plus souvent associées au risque d'hypokaliémie. Dans ces situations, les médecins associent systématiquement à la corticothérapie un traitement préventif de supplémentation par potassium en comprimés (Diffu K®, Kaléorid®), mais ces traitements peuvent être prescrits uniquement lorsqu’une diminution du taux de potassium dans le sang est observée sur la prise de sang de surveillance.
• Les corticoïdes pris sur le long terme peuvent entrainer une augmentation des taux sanguins de cholestérol et les triglycérides. L'augmentation des taux de cholestérol et de triglycérides n'induit jamais de signe à court terme, mais cela peut augmenter le risque de maladie cardio-vasculaire à long terme. 
• Une modification de la voix et une perte de cheveux sont d'autres effets secondaires rapportés par les patients traités par corticoïdes. Ces effets indésirables sont habituellement rares, modérés et temporaires.
• Malgré certaines idées reçues, une corticothérapie n'entraine pas de modification du taux sanguin de sodium (« natrémie »), mais elle entraîne une rétention à la fois d’eau et de sel.

Quels sont les principaux effets secondaires des corticoïdes inhalés ?

Bien que beaucoup mieux tolérés que les corticoïdes pris par voie orale ou injectable, les corticoïdes inhalés peuvent parfois induire des effets indésirables généraux lorsqu'ils sont pris  durant plusieurs mois et à fortes doses (cataracte, ostéoporose, insuffisance surrénalienne, troubles de la croissance chez l’enfant).
Par ailleurs, en se déposant au niveau de la bouche et des voies aériennes supérieures, les corticoïdes inhalés peuvent induire un certain nombre d'effets indésirables locaux (mycoses de la bouche, modification de la voix à type de voix rauque).

Quels sont les principaux effets secondaires des corticoïdes cutanés ?

Les corticoïdes appliqués sur la peau (également appelés « dermocorticoïdes ») induisent rarement des effets indésirables généraux, bien que des manifestations générales (cataracte, modifications morphologiques) puissent être observées au cours de traitements très prolongés et avec les formes les plus puissantes de dermocorticoïdes (Dermoval®, Diprolène®) et sur les peaux les plus fines.
En revanche, certains effets indésirables locaux peuvent survenir comme une fragilité de la peau avec difficultés à cicatriser, hématomes spontanés ou induits par des traumatismes mineurs, vergetures ou,lorsqu'ils sont appliqués sur le visage : une acné, une rosacée ou une dermite péri-orale.
Le développement de la pilosité est fréquent, de même qu’une augmentation du risque d'infections locales (abcès, herpes), une dépigmentation de la peau ou un eczéma de contact.

Comment arrêter un traitement par corticoïdes ?

Le premier risque d’un arrêt brutal après un traitement corticoïde prolongé, est la rechute de la maladie pour laquelle il a été prescrit, c’est pourquoi un traitement prolongé (plus de 4 semaines) doit toujours est diminué très progressivement par paliers : en pratique,diminution de la dose de 10% tous les 15 jours ou 3 semaines, avec diminution milligramme par milligramme en dessous d’une dose de 10 milligramme par jour.
L’autre risque, vital, est celui d’une insuffisance surrénale transitoire ou définitive. Le corps arrête de produire le cortisol pendant un traitement par corticoïdes à une dose supérieure à 5 mg d’équivalent prednisone. Si le traitement est prolongé, les glandes surrénales ne sont plus suffisamment « entrainées » à produire le cortisol et elles n’ont pas le temps de reprendre leur activité normale : lors d’un arrêt brutal des corticoïdes, la sécrétion des glandes surrénales est initialement insuffisante. Elle peut parfois être suffisante à l’état physiologique mais devenir insuffisante en cas de stress physique brutal (opération, infection…) où les besoins en cortisol sont augmentés ce qui aboutit au même résultat.
Des tests sanguins sont nécessaires (test au Synacthène®) afin de déterminer quand les corticoïdes peuvent être complètement arrêtés sans danger vital. En effet, si le corps ne prend pas le relai des corticoïdes en produisant du cortisol en quantité suffisante, une insuffisance surrénale avec très grande fatigue, des vertiges, des chutes de tension voire un coma, peuvent entre autres survenir et peuvent aller jusqu’au décès.

Quel régime alimentaire adopter en cas de prise de corticoïdes ?

Le régime alimentaire optimal à prescrire en association à une corticothérapie dépend des caractéristiques de la personne traitée (âge, risque de diabète...) et de la corticothérapie prescrite (dose, durée).
Un régime pauvre en sel est ainsi régulièrement préconisé mais n’est pas utile à faible dose. La prescription d'un tel régime dépend donc largement de la dose (régime uniquement pour les doses supérieures à 15 à 20 mg par jour) et des maladies associées. Un régime sans sel strict peut s'avérer plus délétère que bénéfique chez la personne âgée (risque d’anorexie avec dénutrition) ou lorsque les posologies de cortisone sont inférieures à 15 à 20 milligramme par jour (pas d’intérêt démontré à ces doses).
Un régime pauvre en sucres est également souvent recommandé afin notamment de limiter la prise de poids et le risque de diabète cortico-induit (en particulier en cas d’augmentation de l’appétit). Il n'existe pas de données scientifiques permettant de savoir si seuls les sucres rapides (sucre, bonbons, sodas) doivent être limités ou si cette recommandation doit également concerner les sucres lents (pâtes, pommes de terre). La prescription d'un tel régime doit donc être adaptée au cas par cas.
Un régime riche en protéines peut être prescrit afin de limiter la fonte musculaire induite par la cortisone. Il n'existe pas de données scientifiques étayées sur l'intérêt de ce régime mais cela ne veuille pas dire qu'il ne soit pas utile et nécessaire.
Il peut être nécessaire de limiter les apports caloriques globaux, en particulier en cas d’augmentation de l’appétit,si l'on veut éviter ou limiter la prise de poids cortico-induite. Mais il ne s’agit certainement pas d’un régime strict et trop pauvre en calories, car celui-ci sera difficile à maintenir sur le long terme, et ce notamment en raison de l’augmentation de l’appétit induit par les corticoïdes.
Le régime prescrit peut évoluer au cours de la corticothérapie en fonction de la dose ou de l'apparition de tel ou tel effet indésirable.

Peut-on prescrire des corticoïdes au cours de la grossesse ?

Certaines maladies propres à la grossesse ou certaines maladies aggravées par la grossesse peuvent justifier la prescription d'une corticothérapie. Cette corticothérapie est alors prescrite temporairement et dans un cadre bien particulier.
Une grossesse peut également survenir chez une femme qui reçoit déjà une corticothérapie pour une pathologie chronique. Il n'est le plus souvent pas justifié d'arrêter ou de modifier le traitement par corticoïdes puisque le risque pour le bébé est très faible alors que le bénéfice pour la maman est souvent majeur.
En ce qui concerne le risque malformatif de l'enfant, les données scientifiques sont rassurantes. Il existe de nombreuses publications et l’expérience d'utilisation est importante : le risque malformatif potentiellement induit par l'exposition à une corticothérapie est très faible (http://lecrat.fr/). En revanche, des retards de croissance intra-utérins et des petits poids de naissance ont été observés chez des enfants de mères traitées au long cours par des corticoïdes mais on ne sait pas si ces problèmes sont liés à la corticothérapie ou à la maladie elle-même (lupus, asthme, transplantation).
Le passage à travers le placenta des corticoïdes est différencié selon les molécules. Le passage de certaines molécules est très faible(Cortancyl®, Solupred®, Solumédrol®...) alors que celui d'autres molécules est plus élevé (Celestène®) : lorsque l’on souhaite traiter la mère,il faudra donc choisir en priorité la première catégorie de corticoïde et, lorsque l'on cherche à traiter le bébé,plutôt la deuxième.
Le risque d'effets indésirables cortico-induits pour la mère est identique à celui de femmes non enceintes en dehors, peut être, d’un risque majoré d'endométrite ou de diabète.
En cas d’allaitement, le passage de la prednisone (Cortancyl®) ou de la prednisolone (Solupred®) est faible, inférieur à 10%. L'allaitement est donc possible bien qu'il soit conseillé d'éviter d'allaiter durant les 4 heures suivant la prise du corticoïde, notamment pour les femmes traitées par de fortes de doses.

Peut-on être vacciné sous corticoïdes ?

Schématiquement, on distingue deux groupes de vaccins : les vaccins vivants « atténués » (comprenant des virus ou bactéries vivantes qui ont perdus leur pouvoir d'induire une maladie) et les vaccins « inactivés » ou « recombinants » (comprenant des micro-organismes entiers tués ou certains de leurs composants purifiés).
Les vaccins vivants « atténués » sont la fièvre jaune, les oreillons, la rougeole, la rubéole, la tuberculose, la varicelle et ils sont contre-indiqués chez les personnes traitées par corticoïdes par voie parentérale (orale, intramusculaire ou intraveineuse), en particulier en cas de dose de corticoïde de 20 mg/j d'équivalent prednisone durant plus de 2 semaines. Il semble raisonnable d'attendre quelques semaines après l'arrêt de la corticothérapie avant d'utiliser un tel vaccin.
Les vaccins « inactivés »(ou recombinants) peuvent être utilisés sans risque chez les personnes traitées par corticoïdes. Bien que modifiant la réponse immunitaire, la corticothérapie ne semble pas diminuer leur l'efficacité.
Il est par ailleurs recommandé que les personnes traitées au long cours par corticoïdes soient correctement vaccinées contre la grippe et le pneumocoque.

Quels sont les traitements à prévoir en cas de corticothérapie ?

Plusieurs traitements médicamenteux sont fréquemment associés à une corticothérapie.
• Certaines vaccinations (grippe, pneumocoque) sont recommandées chez les personnes traitées au long cours par des corticoïdes afin de limiter le risque de maladies infectieuses.
• En cas de corticothérapie prolongée à dose forte, une ostéodensitométrie de surveillance doit être réalisée avant la mise sous corticoïdes (ou au tout début du traitement), puis régulièrement, en particulier en début de traitement. Un traitement pour prévenir l'ostéoporose est souvent prescrit avec un ajustement ou une supplémentation en calcium et en vitamine D, voire un traitement anti-ostéoporotique par un bisphosphonate dans certains cas.
• En cas de très forte dose de corticoïde, il faut prévoir un traitement préventif par supplémentation en potassium (Diffu K®, Kaléorid®). Il faut sinon surveiller régulièrement le taux de potassium dans le sang afin d’instaurer une supplémentation éventuellement.
• En cas de douleurs à l'estomac après la mise sous corticoïdes, un traitement antiulcéreux peut parfois être prescrit, mais il n’y a pas d'indication à prescrire ce traitement de façon systématique, sauf en cas d’antécédents d’ulcères gastroduodénaux ou en cas de co-prescription avec des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS).
• En cas d'insomnie invalidante ou de troubles de l'humeur marqués, un traitement adapté peut être prescrit par le médecin.
• Lors de l'arrêt d'une corticothérapie qui a duré plusieurs mois, et en cas de risque d’insuffisance surrénale (personne âgée), il est possible de prescrire un « test au Synacthène® » afin de tenter d’évaluer le risque d'insuffisance surrénalienne. En cas de stress physique (opération, infection…) survenant dans les suites de l’arrêt d’un traitement prolongé par corticoïdes, il peut être nécessaire de prescrire un traitement temporaire de supplémentation par de l'hydrocortisone afin d’éviter tout risque d’insuffisance surrénale, surtout en cas de stress physique (opération, infection, accident…).