Qu'est-ce qu’une néphropathie diabétique ?

La néphropathie diabétique est une atteinte d’une partie de l’unité fonctionnelle de filtration du rein : le « néphron ». Ce néphron est constitué d’un « glomérule » et d’un « tubule » et c’est le « glomérule » qui est atteint en priorité dans le diabète.
L’hyperglycémie chronique est directement responsable d’une atteinte des petits vaisseaux sanguins (atteinte « microvasculaire ») dans le rein : le glucose disponible en excès va entrer de façon non-régulée et en trop grande quantité dans les cellules des vaisseaux sanguins (cellules « endothéliales », cellules musculaires lisses et autres) et va en perturber le fonctionnement. Cette souffrance des petits et des gros vaisseaux sanguins du rein (« souffrance endothéliale ») expose les glomérules trop directement à la pression artérielle, ce qui va élever la pression à l’intérieur des glomérules (« pression intraglomérulaire »).
Sous l’augmentation de la pression intraglomérulaire, les glomérules se dilatent (les reins des diabétiques sont plus gros) et vont, à court terme, mieux filtrer (les diabétiques ont initialement une « hyperfiltration »). Mais au fil des ans, les glomérules vont réagir par l’épaississement de leur membrane de filtration et, progressivement, les qualités fonctionnelles du filtre glomérulaire vont s’altérer : le glomérule va laisser passer de plus en plus d’albumine, elle-même toxique pour les segments distaux du néphron. Les glomérules vont se scléroser et la filtration glomérulaire, jusque-là élevée, va s’abaisser.
Ce point d’inflexion constitue le seuil définissant le passage de petites quantités d’albumine, une protéine du sang, dans les urines (« albuminurie »), ce qui est pathologique : c’est la « microalbuminurie ». Lorsque l’excrétion urinaire d’albumine atteint des niveaux détectables par de simples bandelettes urinaires, on parle de « macroalbuminurie » ou « protéinurie ».

Quels sont les signes de la néphropathie diabétique ?

La néphropathie diabétique ne fait pas mal et on urine normalement, sans aucun signe clinique, jusque très tard dans l’évolution de la maladie où l’on peut alors observer une hypertension artérielle.
Cette absence de signe d’alerte souligne l’importance du dépistage systématique de la néphropathie diabétique par la recherche d’albumine dans les urines, ou « microalbuminurie » : ceci permettra de mettre en route le plus tôt possible les traitements qui préviendront ou retarderont l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.
Le diabétique doit donc savoir qu’un examen des urines doit être effectué tous les ans, dès le diagnostic du diabète, et que si son médecin l’oublie, il doit le lui rappeler.

Quels sont les facteurs favorisant la néphropathie diabétique ?

• Pour des raisons essentiellement génétiques, tous les diabétiques ne sont pas concernés par la néphropathie diabétique. Seuls 30 % des diabétiques de type 1 environ y seront exposés, à exposition comparable à l’hyperglycémie chronique.
• L’hyperglycémie chronique est directement responsable d’une atteinte « microvasculaire » dans le rein et de la néphropathie diabétique. En témoigne généralement un taux de sucre trop élevé dans le sang (« hyperglycémie »), au moins à certains moments, et une Hémoglobine glyquée (HbA1c) trop élevée.
• Différents facteurs jouent un rôle particulièrement péjoratif dans l’apparition ou l’aggravation d’une néphropathie diabétique au cours du diabète : ce sont essentiellement le mauvais équilibre glycémique comme on l’a vu, mais aussi l’ancienneté du diabète et surtout l’existence d’une hypertension artérielle associée qu’il convient de traiter, en même temps que les autres facteurs de risque cardiovasculaire.
• Dans le cas d’une hypertension artérielle mal contrôlée ou d’une majoration rapide de la dégradation de la fonction rénale, il faut suspecter une « sténose de l’artère rénale », qui est un rétrécissement marqué du calibre de l’artère nourricière du rein. Le dépistage se fait par échographie doppler des reins, ou par angio-IRM, et la confirmation éventuelle se fait par artériographie (en se rappelant les précautions d’hydratation nécessaire préalable en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë du fait de la toxicité potentielle des produits de contraste iodés pour le rein diabétique (au cours de l’artériographie, de l’angio-scanner ou de l’urographie intraveineuse (UIV). La sténose des artères rénales est plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale.
• La fonction rénale peut s’améliorer avec certains médicaments anti-hypertenseurs comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine II (appelés aussi sartans ou ARAII). Une élévation de 20 % environ de la créatininémie est normale et signe simplement le mode d’action de ces traitements.
• Les infections urinaires sont fréquentes au cours du diabète et elles peuvent être responsables d’une aggravation d’une néphropathie diabétique. Elles doivent être traitées.

Comment évolue la néphropathie diabétique ?

Il y a quelques années, la protéinurie précédait de 3 à 10 ans l’insuffisance rénale mais, désormais, nous disposons de traitements « néphroprotecteurs » qui vont limiter et retarder cette évolution.
La filtration glomérulaire et l’excrétion d’albumine varient longtemps et parallèlement jusqu’au stade de la protéinurie où le déclin de la fonction rénale s’accélère.

Quelles sont les complications de la néphropathie diabétique ?

La progression de la néphropathie diabétique se fait progressivement ou brutalement vers l’insuffisance rénale terminale qui conduit à la dialyse chronique.
Une hypertension artérielle apparaît dès que l’albuminurie s’élève et va constituer un facteur d’aggravation de la néphropathie et d’accélération vers l’insuffisance rénale chronique si rien n’est fait.
La présence d’une néphropathie multiplie par 10 le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 1, et par 3 à 4 pour le type 2.