Qu’est-ce qu’une sciatique par hernie discale ?

On parle de « sciatique » devant une douleur qui descend derrière la cuisse et la jambe, jusque dans le pied, et de « lombosciatique », lorsqu’elle s'accompagne d’une douleur du bas du dos (« lombalgie »).

Il s'agit d'une douleur à type de « névralgie » ou « radiculalgie », c’est-à-dire qu’elle est due à une irritation d'une ou de plusieurs racines qui constituent le nerf sciatique.

Les racines nerveuses naissent de la moelle épinière et descendent à l’intérieur de la colonne vertébrale avec les racines des autres nerfs. L’ensemble des racines baigne dans le liquide céphalo-rachidien. Elles forment en bas du dos la « queue de cheval ».

A chaque étage vertébral, une racine sort du canal lombaire à droite et gauche par un « trou de conjugaison » (ou « foramen »). En se regroupant, les racines vont aller former les nerfs qui innervent la peau (sensibilité) et les muscles (motricité) des membres inférieurs. C'est, en effet, hors de la colonne vertébrale que les racines vont se regrouper pour constituer les nerfs et ceux-ci vont descendre jusqu'aux pieds.

Le nerf sciatique est constitué des racines L5 et S1. Selon la racine irritée, la douleur est ressentie, soit derrière la cuisse et le mollet puis sur le dessous du pied en cas de souffrance de la racine S1, soit plutôt sur le côté externe de la cuisse et de la jambe pour se terminer vers le dessus du pied et le gros orteil pour la racine L5.

On parle de cruralgie, ou « lombocruralgie », lorsque la douleur du bas du dos s'accompagne d'une douleur qui descend devant la cuisse et jusqu'au genou, voire plus bas.

Il s'agit d'une douleur qui est due à une irritation d'une ou de plusieurs racines qui constituent le nerf crural : les racines L3 et L4.

Comment se forme une hernie discale ?

Le « disque intervertébral » est intercalé entre deux vertèbres et sert à la fois d’amortisseur et d’articulation entre chaque vertèbre.

Il s’agit d’une galette circulaire, constituée d'une partie périphérique appelée « annulus », et d'une partie centrale dénommée « nucleus pulposus ». Si l'annulus est de consistance fibreuse, le nucleus est plutôt gélatineux.

Sous l'effet de contraintes répétées telles que des efforts de soulèvement en position penchée en avant, le disque va souffrir et l'annulus va progressivement se fissurer. Ces fissures apparaissent essentiellement dans la partie postérieure de l’annulus, qui est donc la plus exposée aux efforts. Le contenu liquide du disque, le nucléus, va pouvoir s'infiltrer dans les fissures et faire saillie dans l'espace en arrière du disque, au contact d’un ligament richement innervé et des racines qui passent dans le canal vertébral : c'est la hernie discale.

Les conséquences peuvent être très variables en fonction de la taille de la hernie et surtout de l’importance du contenu discal qui est relargué : soit il n'y a aucune douleur, et la hernie ne sera découverte que par hasard, soit elle peut entraîner uniquement des lombalgies, soit la hernie discale peut irriter les racines nerveuses déclenchant alors une sciatique.

Mais, même en cas de sciatique très douloureuse, il faut comprendre que la chirurgie n'est pas le principal traitement. En effet, le phénomène physique de compression du nerf par la hernie est finalement assez rare. Le plus souvent, la hernie discale est responsable d'une inflammation de la racine, du fait de la libération des substances « pro-inflammatoires » qui sont contenues dans le nucleus. C’est ce qui explique que les médicaments (anti-inflammatoires) qui suppriment l'inflammation de la racine sont capables de faire disparaître la douleur dans 90 à 95 % des cas (alors qu’ils ne modifient pas l’aspect et le volume de la hernie discale).

Quels sont les signes de la sciatique ?

La sciatique se manifeste avant tout par une douleur, de type brûlure ou décharge électrique, dont la localisation dans la jambe dépend de la racine nerveuse touchée (le nerf sciatique est composé essentiellement de 2 racines, L5 et S1).

Si la racine L5 est irritée par la hernie discale, la douleur sera localisée derrière la cuisse, sur le coté externe de la jambe, en avant de la malléole externe à la cheville et sur le dessus du pied et dans le gros orteil. Si c’est la racine S1 qui est touchée, la douleur sera située derrière la cuisse, derrière le mollet et le talon (en arrière de la malléole externe à la cheville), sous la plante du pied et au bord externe du pied jusqu’aux derniers orteils.

Dans la sciatique par hernie discale, il s’agit dune douleur d’apparition brutale, qui survient le plus souvent chez des malades ayant déjà souffert de lombalgies. La douleur est souvent déclenchée par un effort (par exemple un effort de soulèvement d’un poids). Elle est classiquement augmentée en position assise, à la toux, aux éternuements et soulagée par le repos en position allongée.

Des fourmillements, un engourdissement et une faiblesse musculaire peuvent être associés dans les territoires de la jambe et du pied  correspondant aux racines irritées. Ils peuvent témoigner d’une compression associée à l’inflammation radiculaire.

Tous les signes de la sciatique ne sont pas toujours tous présents et la douleur peut souvent s’arrêter avant le pied : on dit alors que la sciatique est « tronquée ».

Malgré l’intensité de la douleur, l'aspect de la jambe est strictement normal (ni gonflement, ni changement de couleur).

La douleur de la lombosciatique ne doit pas être confondue avec celle du mal de dos (la lombalgie), qui reste localisée dans le bas du dos et peut parfois irradier dans les fesses, mais pas plus bas.

Quelles sont les causes de la sciatique ?

• La cause la plus fréquente de la lombosciatique est la dégénérescence d’un disque intervertébral à l’origine d’une saillie anormale du disque intervertébral (hernie discale) qui irrite l'une des racines composant le nerf sciatique.

Contrairement à ce que l’on croyait auparavant, c’est surtout parce que la racine nerveuse est inflammatoire qu’elle souffre, la compression mécanique de la racine intervenant moins : la compression physique vraie de la racine ne serait présente que dans 5 à 10 % des sciatiques et elle se manifeste alors surtout par des sensations bizarres à type de fourmillements, plus que par des douleurs (« paresthésies »), voire par une anesthésie de la peau ou une paralysie dans le territoire innervé par la racine.

C’est la libération de substances « irritantes » (pro-inflammatoires) pour les racines contenues dans le nucleus qui sont responsables de l’essentiel des douleurs sciatiques. C’est ce qui explique que les médicaments qui suppriment l'inflammation de la racine (anti-inflammatoires) soient capables de faire disparaître la douleur dans près de 95 % des cas (alors qu’ils ne modifient pas réellement le volume de la hernie discale).

• Dans certains cas, il existe ce que l’on appelle une « anomalie transitionnelle » qui peut participer à l’apparition d’une hernie discale. Le rachis lombaire comprend normalement cinq vertèbres et, en cas d’anomalie transitionnelle, soit la 5ème vertèbre lombaire peut être « sacralisée » c'est-à-dire qu'elle est soudée au sacrum au lieu d'être la cinquième lombaire (« sacralisation » de L5), soit la première vertèbre sacrée peut être « lombalisée », c'est-à-dire que la 1ère vertèbre sacrée prend l’apparence d’une vertèbre lombaire avec un disque entre S1 et S2.

Ces anomalies transitionnelles modifient les contraintes mécaniques lombaires, qui sont normalement réparties sur 5 vertèbres et 5 disques : le disque placé juste au-dessus de l’anomalie transitionnelle (le disque « sus-transitionnel ») est généralement celui qui souffre le plus : il peut se dégrader anormalement vite et devenir le siège d’une hernie discale. A noter que l’anomalie de répartition des vertèbres peut s’accompagner d’une anomalie de répartition des contingents neurologiques dans les racines, ce qui peut donner une présentation des signes atypiques.

De la même façon une « dystrophie épiphysaire de croissance » ou « maladie de Scheuerman », responsable de déformation des vertèbres et des plateaux vertébraux, peut favoriser l’apparition d’une sciatique.

• Dans certains cas, il peut exister une sciatique sur un « spondylolisthésis ». Le spondylolisthésis est un glissement partiel d’une vertèbre sur l’autre (par exemple : spondylolisthésis de L4 sur L5).

Ce glissement est secondaire à une fragilité de certaines structures des vertèbres, les « pédicules », qui sont entre le corps vertébral en avant et les articulations articulaires postérieures, ces articulaires gardent généralement les vertèbres bien alignées. Ces pédicules peuvent se fracturer au cours de l’adolescence, et le corps vertébral qui n’est plus retenu que par le disque, glisse en avant. Cela abime le disque et surtout rétrécit les orifices latéraux par lesquels sortent les racines (du fait du décalage des vertèbres).

Les sciatiques sur spondylolisthésis sont plus compliquées à traiter (facteur compressif plus fréquent, chirurgie plus délicate avec risque de décompenser le spondylolisthésis) et plus capricieuses.

De la même façon les sciatiques peuvent survenir au cours d’une scoliose et sont liées soit à une hernie discale dans la convexité, soit à un rétrécissement du foramen, dans la concavité (où le facteur compressif est prédominant).

• Chez la femme enceinte, la sciatique est le plus souvent associée à un pincement du disque intervertébral, majoré par la prise de poids, et le rétrécissement des orifices de sortie des racines du fait de la mauvaise position abdomen en avant (hyperlordose).

• Chez le sujet âgé, la sciatique est souvent d’origine mixte, c’est-à-dire qu’elle associe un pincement du disque intervertébral, avec débord d’un bourrelet discal en arrière, à un rétrécissement des orifices de sortie des racines (foramen) par l’arthrose des articulaires postérieures (arthrose intervertébrale associée à une arthrose articulaire postérieure). Le caractère compressif est là encore prédominant.

• D'autres causes, plus rares, peuvent être à l'origine de la sciatique. C’est le cas d’une infection virale qui donne une inflammation douloureuse de la racine, comme dans le zona.

Une sciatique peut par ailleurs être causée par une déformation vertébrale (fracture, tumeur), une infection du disque ou d’une vertèbre.

Une cruralgie peut être provoquée par un hématome profond dans le muscle psoas (chez les malades sous anticoagulant), une tumeur du petit bassin ou une tumeur sur le trajet du nerf (très rare).

Qu’est-ce qu’un spondylolisthésis ?

Un spondylolisthésis correspond au glissement d'une vertèbre par rapport à la vertèbre située juste au-dessous.

L'alignement des corps vertébraux est normalement maintenu par le disque en avant et surtout, deux articulations articulaires postérieures (une droite et une gauche) qui sont situées sur les arcs osseux postérieurs, en arrière des corps vertébraux : une vertèbre à donc 3 points d’appui.

Le spondylolisthésis est secondaire à une fracture au niveau d’une région de la vertèbre que l’on appelle « le pédicule ». Le pédicule relie normalement les articulaires postérieures en arrière, au corps vertébral en avant : la vertèbre tend à glisser vers l’avant et le trou de conjugaison (ou foramen) par où sort la racine qui tend à se rétrécir du fait du décalage des vertèbres. Chaque trou de conjugaison est en effet délimité par le corps vertébral en avant, les articulaires postérieures en arrière et les pédicules en haut et en bas (vertèbre sous-jacente). Comme la colonne vertébrale lombaire est normalement cambrée vers l’avant (lordose lombaire), la vertèbre tend à glisser vers l'avant.

Un spondylolisthésis peut se constituer dès l’adolescence s'il existe une insuffisance congénitale des pédicules ou si l’adolescent pratique de façon trop intensive un sport imposant des mouvements forcés de la colonne vertébrale, comme la gymnastique. Chez l’adulte plus âgé, le spondylolisthésis complique plutôt une arthrose des articulations articulaires postérieures qui se déforment et laissent glisser en avant la vertèbre.

Le spondylolisthésis est le plus souvent asymptomatique, ou responsable de douleurs lombaires, mais il peut être à l’origine d’une sciatique par compressions radiculaires dans un trou de conjugaison rétréci par le décalage des vertèbres. Le traitement est néanmoins le plus souvent anti-inflammatoire. La sciatique est souvent un peu plus difficile à traiter, mais le traitement est exceptionnellement chirurgical.

Qu’est-ce qu’une sciatique sur canal lombaire rétréci ?

Chez le sujet âgé avec une arthrose extensive, touchant à la fois les espaces intervertébraux et les articulations articulaires postérieures, les excroissances osseuses liées à l’arthrose (les « ostéophytes ») peuvent se produire à l’intérieur du canal lombaire et provoquer des rétrécissements de ce canal qui peuvent enserrer étroitement les racines. C’est en particulier le cas si le canal lombaire est déjà étroit congénitalement.

Dans le cas d’un canal lombaire rétréci, les compressions radiculaires sont multiples et les atteintes douloureuses seront étendues à plusieurs racines. Surtout, les douleurs vont survenir à l’effort et en particulier à la marche avec une douleur qui se produit toujours à partir de la même distance (on parle de « claudication ») et qui régresse au bout de 3 à 5 minutes de repos à l’arrêt, penché en avant ou assis.

Le canal a beau être rétréci par des élément osseux, les racines restent inflammatoires et gonflées : le traitement anti-inflammatoire peut donc être efficace. D’autre part, il est possible de modifier la statique et la position de la colonne vertébrale pour ouvrir au maximum le canal, en luttant contre la lordose lombaire. La chirurgie n’est nécessaire que dans les échecs au traitement médical bien conduit plusieurs mois.