Qu'est-ce qu’une angine ?

Les amygdales sont des amas de cellules immunitaires qui forment 2 masses en forme d'amande situées dans le fond de la gorge. Elles appartiennent au système de défense immunitaire de l’organisme et les médecins les appellent des « organes lymphoïdes secondaires » : les amygdales sont chargées de la défense immunitaire de la gorge contre les virus et les bactéries.
Lorsqu'un agent infectieux se multiplie en excès à leur surface, elles se gonflent et deviennent inflammatoires, donc douloureuses, et peuvent entraîner une gêne pour avaler (« déglutir ») les aliments solides.
Cette inflammation s'accompagne souvent de fièvre et d’autres signes du rhume (nez qui coule, toux, enrouement) et éventuellement d’un grossissement des ganglions satellites de l’angle de la mâchoire ou du cou. Il peut aussi exister une haleine désagréable.
Il faut se souvenir que si tous les maux de gorge ne sont pas des angines, certaines angines, même peu douloureuses, peuvent néanmoins faire courir des risques en lien avec la propagation de l’infection au plan locorégional ou général.

Quelles sont les causes ?

Chez l'adulte, l'angine est provoquée environ huit fois sur dix par une infection à virus (adénovirus, virus Influenzae, Virus Respiratoire Syncytial ou VRS,…). Dans ce cas, les antibiotiques sont donc inutiles, voire nuisibles.
Plus rarement, une infection par une bactérie est responsable de l’angine, et cela peut être le « Streptocoque ß-hémolytique du groupe A ». Celui-ci nécessite un traitement antibiotique car l’infection avec ce germe expose à des risques de complications potentiellement graves. En effet, ce streptocoque peut entraîner une maladie inflammatoire des articulations, le rhumatisme articulaire aigu (RAA) avec un risque d'atteinte des valves cardiaques ou une maladie immuno-allergique rénale.
La contamination par le virus ou la bactérie se fait directement par l'air (lorsqu’un malade tousse ou éternue à proximité) ou par contact avec différentes parties du corps ou d'objets contaminés.

Quels sont les différents types d’angines ?

L’individualisation de ces différents types d’angines n’a le plus souvent que peu d’importance car elles sont sans réel lien avec le microbe responsable. Néanmoins on individualise les angines « érythémateuses », « érythémato-pultacées », « pseudomembraneuses », « vésiculeuses », « ulcéreuses » et « ulcéronécrotiques », mais les plus fréquentes, et de loin, sont les angines érythémateuses et érythémato-pultacées.
• Dans l’angine érythémateuse, toute la muqueuse du pharynx est rouge et les amygdales sont augmentées de volume. Dans l’angine érythémato-pultacée, la muqueuse est très rouge, congestive, avec des taches blanchâtres épaisses, très nombreuses au niveau des amygdales qui sont elles-mêmes tuméfiées. L’œdème s’étend même jusqu’aux piliers du voile du palais et un ganglion satellite est habituellement retrouvé sous l’angle de la mâchoire. Ces angines correspondent tant à des infections virales que bactériennes.
• Une angine pseudomembraneuse se caractérise par la présence d’un enduit confluent de couleur nacrée ou grisâtre sur les amygdales. La forme clinique typique débute par une asthénie et une fièvre modérée. Puis l’angine apparaît, caractérisée par la présence à sa surface de « fausses membranes », qui débordent parfois sur les piliers du voile du palais, avec un œdème de la luette et de petites tâches rouges (« purpura pétéchial ») sur le voile du palais. Les amygdales sont volumineuses, empêchant l’alimentation solide et pouvant conduire à des crises de gène respiratoire. Les ganglions sont plutôt gonflés en arrière du cou, avec une augmentation associée de la rate (« splénomégalie ») dans 50 % des cas.
Dans l’infection par le virus de la mononucléose, il existe aussi une éruption de la peau du tronc et de la racine des membres (« exanthème morbiliforme »), d’apparition spontanée ou le plus souvent déclenchée par une prescription intempestive d’ampicilline (mais il ne s’agit pas d’une allergie vraie aux bétalactamines). Le diagnostic est posé sur le MNI test et le traitement est un traitement de confort contre la fièvre et les douleurs.
Une autre angine membraneuse plus grave est l’angine diphtérique qui est due à Corynebacterium diphteriae (bacille de Klebs-Löffler). Il s’agit d’une « toxi-infection » de déclaration sanitaire obligatoire et qui impose l’isolement du malade et l’examen de l’entourage (les angines sont très contagieuses). Elle débute de façon insidieuse 6 à 7 jours après le contact, par un malaise (pâleur et fatigue inhabituelle), une fièvre autour de 38°C et une dysphagie. En 24 à 48 heures, se forment sur les amygdales des fausses membranes blanches, nacrées ou grisâtres caractéristiques car « cohérentes » (résistant à l’écrasement), « adhérentes à la muqueuse » et « rapidement reproductibles » quand on les enlèvent. La muqueuse sous-jacente est congestive. S’y associent un écoulement nasal unilatéral, séreux ou muco-purulent, avec une érosion de la narine, des ganglions sous angulo-maxillaires, douloureux, avec péri-adénite et un syndrome toxique (asthénie, pâleur et tachycardie). Le prélèvement de gorge est indispensable à la recherche du bacille de Klebs-Löffler. Le traitement, est indispensable en milieu hospitalier avec isolement. Il doit débuter de toute urgence et associe sérothérapie (30 à 40 000 U chez l’adulte) et pénicilline G ou macrolide.
• Les angines vésiculeuses sont caractérisées par la présence de petites vésicules sur une muqueuse inflammatoire et sont toujours d’origine virale.
Dans « l’herpangine » (virus coxsackie du groupe A), l’angine touche surtout les jeunes enfants et débute brutalement dans un contexte fébrile avec des douleurs abdominales. Il s’agit davantage d’une pharyngite, avec de petites vésicules entourées d’un halo inflammatoire sur le revêtement de la gorge (« muqueuse ») qui se groupent sur les piliers antérieurs, le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx, avec une muqueuse sous-jacente qui est très inflammatoire. L’évolution est favorable en 4 à 6 jours.
L’angine herpétique (herpès virus) se présente comme une angine banale, avec l’apparition brutale sur les amygdales de vésicules, qui en se rompant, se transforment en petites ulcérations. Le traitement est uniquement de confort associant réhydratation et soins de bouche dans tous les cas.
• Les angines ulcéreuses et ulcéronécrotiques se caractérisent par une érosion au niveau d’une amygdale et s’étendent parfois au voile du palais ou à la partie postérieure du pharynx.
L’angine de Vincent, forme la plus fréquente, est favorisée par une mauvaise hygiène bucco-dentaire et touche surtout l'adulte (association de bactéries fuso-spirillaires). Les signes cliniques associent une fièvre d’intensité modérée, une haleine fétide, et surtout une fatigue (« asthénie ») avec douleur buccale (« odynophagie ») latéralisée et une hypersalivation (« hypersialorrhée »). L’examen clinique retrouve une ulcération profonde recouverte de membranes grisâtres non adhérentes, souples au toucher, et un ganglion sous angulo-maxillaire unilatéral. Le diagnostic est affirmé par la mise en évidence de l’association fuso-spirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge. Le traitement est la pénicilline V ou, en cas d’allergie, le métronidazole. L’éventuelle cause bucco-dentaire doit être traitée.
Un cancer du sang (« hémopathie »), telle qu’une leucémie aiguë doit être évoquée devant une angine ulcéro-nécrotique traînante chez le sujet normal et une analyse de sang doit être systématique.