Qu'est-ce que la douleur ?

Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou non à une lésion, la douleur est une sensation complexe qui est indissociable de la conscience, ainsi que de l’émotion qu’elle suscite.

La douleur est donc un phénomène subjectif qui repose avant tout sur le ressenti du patient, ce qui la rend difficile à quantifier et à qualifier. Dans certains cas, la douleur n’est pas liée systématiquement à une lésion évidente du corps (« lésion somatique ») et ceci rend son étude plus complexe.

Il existe plusieurs types de douleurs, mais dans la douleur classique « signal d’alarme » (« douleur nociceptive »), par exemple une main posée par inadvertance sur une plaque chauffante, il est néanmoins possible de décrire le parcours de l’information douloureuse dans l’organisme.

La brûlure va stimuler les terminaisons nerveuses de la peau (qui sont également présentes dans d’autres tissus : muscles, articulations, intestins, membrane autour de l’os, capsule articulaire, ligaments…). Après avoir été stimulées, ces terminaisons nerveuses vont transmettre un message via des cellules nerveuses spécialisées : les « neurones nocicepteurs », jusqu’à la moelle épinière, site des premiers relais entre ces cellules nerveuses et les neurones suivants dans les circuits de la douleur, puis au cerveau, jusqu’au cortex, siège de la conscience. C’est une fois arrivé au cerveau que ce signal est identifié comme une souffrance et une douleur.

Cependant, avant même que le cerveau ait conscience de ce signal douloureux, la main aura été écartée de la source de chaleur grâce à un réflexe qui fait intervenir un « arc réflexe » court impliquant uniquement la moelle épinière (neurone « afférent » qui véhicule la douleur en lien direct avec le neurone « effecteur » de la contraction musculaire dans la moelle épinière). C’est également au niveau de la moelle épinière que les premiers systèmes de rétrocontrôle interviennent : il s’agit d’un mécanisme de protection contre la douleur qui implique des neurotransmetteurs, comme le GABA, ou des « endorphines ». Dans certaines conditions, d’autres systèmes peuvent également exacerber l’information douloureuse.

La douleur aiguë « nociceptive » joue donc un rôle d’alarme qui va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à une agression mécanique, chimique ou thermique. Dans beaucoup de cas, cette douleur est liée à une maladie qui fait intervenir la compression, la distension, la privation d’oxygène (« ischémie ») ou l’inflammation d’un organe, mais ce sont in fine les mêmes mécanismes.

Si la douleur devient chronique, le mécanisme est différent et fait intervenir un dysfonctionnement du système nerveux qui traite la douleur (« circuits de la douleur »). La douleur devient dans ce cas une maladie à part entière et on parle de douleur « neurogène » ou « neuropathique ».

En cas de cancer, le mécanisme de la douleur est plus complexe et associe souvent des mécanismes nociceptifs, en particulier compressifs et inflammatoires, et des mécanismes neuropathiques : on parle de douleurs cancéreuses.

Comment les médecins classent-ils les douleurs ?

• Habituellement, la douleur est divisée en 3 catégories en fonction de sa durée. La douleur aiguë est d’apparition brutale, intense mais souvent brève : c’est ce qu’on ressent en se brûlant ou en se coupant le doigt, par exemple.

La douleur est dite chronique lorsque la douleur persiste au-delà de trois mois. Il s’agit d’une douleur plus particulière qui fait alors intervenir un dysfonctionnement des circuits neurologiques de la douleur et dont le traitement est plus complexe. C’est pourquoi les médecins définissent, entre les deux, la douleur subaiguë qui est une douleur qui dure au moins 6 semaines et moins de 3 mois.

Cette douleur subaiguë ferait le lit de la douleur chronique, mais serait toutefois plus simple à traiter, ce qui permettrait de prévenir le passage à la chronicité. Ce phénomène a pu être vérifié dans la lombalgie où le traitement intensif de la lombalgie subaiguë peut prévenir le passage à la chronicité.

• Par ailleurs, dans une perspective diagnostique, les médecins classent aussi les douleurs en fonction de leur horaire.

La douleur inflammatoire est souvent une douleur nocturne, maximale dans la 2^e partie de la nuit et le matin au réveil où elle s’accompagne d’une raideur qui est responsable d’un dérouillage matinal prolongé (plus de 30 minutes). Cette douleur inflammatoire tend à s’estomper dans la journée avec l’activité.

La douleur mécanique en revanche apparaît à l’utilisation du segment de membre ou de colonne vertébrale et est calmée par le repos dans une position propre.

• Enfin, il est possible de classer les douleurs en fonction de leur intensité mesurée sur une échelle visuelle analogique (EVA) ou numérique (EN) de la douleur.

La douleur est qualifiée de « faible à modérée » en cas de mesure inférieure à 40 mm sur l’EVA, de douleur « modérée à sévère » en cas de mesure EVA comprise entre 40 et 70 mm et de « très intense » en cas de mesure EVA supérieure à 70 mm.

Quelles sont les causes de la douleur ?

Au-delà de cette classification chronologique, il existe une classification selon le contexte, sinon selon le mécanisme exact responsable de la douleur chronique. Trois formes de douleurs chroniques peuvent être distinguées selon le contexte :

• Les douleurs nociceptives aiguës et chroniques sont liées à l’apparition et à la persistance de la cause, le plus souvent inflammatoire : elles recouvrent toutes les douleurs associées aux rhumatismes inflammatoires, à l’arthrose, aux sciatiques...

• Les douleurs neuropathiques sont associées à des atteintes des circuits de la douleur dans le système nerveux central et périphérique : lésion de la moelle épinière, du nerf sciatique, du ganglion spinal (comme dans la douleur post-zostérienne)...

• Les douleurs cancéreuses sont plus complexes et elles associent souvent une composante à la fois inflammatoire et neuropathique.

Pourquoi a-t-on mal et pourquoi la douleur peut persister ?

Si l’explication de la douleur nociceptive ne présente pas de problème, car liée à une cause mettant en branle le circuit de la douleur : il suffira alors d’identifier et de traiter la cause pour voir régresser les douleurs. A l’opposé, la compréhension des douleurs chroniques est plus compliquée.

Dans les douleurs chroniques, il existe clairement un dysfonctionnement des circuits neurologiques de la douleur et à plusieurs niveaux. De façon schématique, il est dit qu’à chaque relais entre les cellules nerveuses (« neurones »), du récepteur de la douleur jusqu’au cortex cérébral, il existe des mécanismes de régulation qui modulent le message douloureux entrant, voire il existe des boucles neuronales de « rétrocontrôle » pour atténuer les messages trop intenses.

Un des mécanismes d’apparition de la douleur chronique serait la disparition de ces rétrocontrôles. Il existerait donc une « sensibilisation » des voies de la douleur périphérique et centrale dans certaines circonstances : ceci expliquerait pourquoi, après une intervention ou une lésion nerveuse, le système nerveux de la douleur devient et reste hypersensible à la douleur. Ainsi, des événements douloureux postérieurs et sans lien avec l’événement déclencheur peuvent ensuite être ressentis de façon exacerbée chez certains patients.

Plus récemment, il a été montré que la douleur n’est pas un phénomène uniquement neurologique. Les cellules chargées de la nutrition et du support des neurones dans le système nerveux central, les « cellules gliales », ainsi que certaines « cellules immunitaires » (impliquées dans les défenses immunitaires) sont également impliquées dans l’apparition des douleurs neuropathiques. Certaines fonctions gliales étant altérées, les cellules sécrètent des substances (« glio-transmetteurs ») qui stimulent les neurones sensoriels et exacerbent donc la douleur. L’identification de ces nouveaux acteurs majeurs de la douleur chronique est prometteuse pour l’élaboration de nouveaux médicaments.

Pourquoi les douleurs sont-elles différentes d’un jour à l’autre ?

La douleur est une sensation subjective et personnelle puisqu’elle peut être ressentie de façon très différente en fonction des personnes, mais aussi pour une même personne, selon son contexte et son environnement. Cette différence s’explique par le lien étroit qui existe entre la douleur et le contexte psycho-social.

L’imagerie cérébrale a bien permis de montrer que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont étroitement liés aux centres impliqués dans les émotions.

Cet aspect peut être mis à profit dans le contrôle de la douleur : beaucoup d’études montrent qu’une personne qui souffre et dont l’attention est sollicitée ailleurs ressentira moins la douleur qu’une personne qui reste focalisée sur sa douleur.