- Pour le Pr Atul Pathak, chef du service de cardiologie à l’hôpital Princesse Grâce à Monaco, les anticoagulants sont "le pilier de la prise en charge de la fibrillation atriale".
- D'une efficacité supérieure aux antivitamines K, ils présentent aussi l'avantage de ne pas avoir de contre-indications, même si des précautions particulières doivent être prises chez les patients souffrant en sus d'une maladie coronarienne, d'une insuffisance rénale ou chez les patients âgés.
- Ils réduisent également le risque embollique et le risque hémorragique cérébral de manière significative.
Aussi dite auriculaire, la fibrillation atriale est le trouble cardiaque le plus fréquent chez les adultes après 40 ans. Elle se caractérise par une accélération et une irrégularité du rythme cardiaque, dû au dysfonctionnement des oreillettes du cœur, qui assurent la circulation sanguine : ces dernières ne parviennent plus à évacuer correctement le sang vers les ventricules cardiaques. Il y a alors une stagnation du sang dans le cœur, ce qui accroît le risque de formation de caillots qui, s'ils se transportent dans les vaisseaux, peuvent provoquer hémorragies ou embolies. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est aussi important, puisque les caillots peuvent migrer vers les vaisseaux du cerveau.
Il existe de multiples façons de prendre en charge la fibrillation auriculaire, notamment la prise d’anticoagulants, comme nous l’explique le Pr Atul Pathak, chef du service de cardiologie à l’hôpital Princesse Grâce à Monaco. Pour ce dernier, "la prescription d’un anticoagulant est un élément-clé de la prise en charge de cette arythmie". Dans le cadre de la fibrillation atriale, deux paramètres doivent être pris en compte : la gestion du rythme cardiaque et la gestion du risque thrombotique, précise le cardiologue.
Quand sont prescrits les anticoagulants ?
Au vu des dernières recommandations, les anticoagulants oraux sont prescrits en première intention dans la prise en charge de la fibrillation atriale. Ces nouveaux médicaments présentent de nombreux avantages, parmi lesquels "une efficacité supérieure dans certains sous-types de population par rapport aux AVK (antivitamines K)", explique le Pr Pathak. Ils ont aussi l’avantage d’être pratiques puisqu’on "peut s’affranchir du sacro-saint dosage TP et INR (taux de prothrombine et International Normalized Ratio, qui sont des indicateurs de la coagulation sanguine, ndlr)".
Quelles sont précautions à prendre ?
Cette classe de médicaments nécessite cependant un certain nombre de précautions "puisque chaque événement qui va s’ajouter à la fibrillation auriculaire peut parfois constituer par l’agrégat de médicaments une situation à risque". Le Pr Pathak prend l’exemple d’un patient qui a une fibrillation auriculaire et qui est coronarien, et qui va donc cumuler AOD (anticoagulants oraux directs) et régime quand il y a agrégat plaquettaire. "La somme de ces deux effets anticoagulant et antiagrégant augmente le risque hémorragique", prévient le spécialiste, qui note que ce ne sont pourtant pas des contre-indications. "On s’est rendu compte que, parfois, la combinaison de ces deux médicaments, même si elle augmente le risque hémorragique, protège quand même le patient. Mais c’est souvent une précaution d’usage : chez un certain nombre de patients, on sera vigilants sur le risque de saignement, on adaptera la dose, on renforcera la surveillance. Et sur le long terme, ces AOD ont une telle efficacité que lorsque l’événement aigu est derrière nous, on peut même arrêter de prescrire l’antiagrégant plaquettaire et protéger son patient qui a une maladie coronarienne stable uniquement avec un anticoagulant."
Le risque d’insuffisance rénale est aussi évoqué par le Pr Pathak. "On le sait, quand un patient a une clairance de la créatinine en dessous de 30 ml par minute, on active les warnings." Cela peut être une surveillance, une adaptation du traitement anticoagulant, et parfois un retour aux AVK.
Enfin, poursuit le cardiologue, le troisième cas qui nécessite une vigilance particulière dans le traitement anticoagulant et lorsque les patients sont âgés "parce qu’ils peuvent cumuler les deux autres comorbidités que sont l’insuffisance rénale ou la coronaropathie".
Quelle est la durée de prescription des anticoagulants ?
La prescription des anticoagulants oraux directs se fait "au gré de la prise en charge de l’arythmie" : complexe, simple, si elle est traitée par cardioversion électrique, par cardioversion chimique ou par ablation. "C’est le suivi de l’arythmie et l’environnement autour d’elle qui va conditionner la longévité de la prescription de l’AOD", résume le Pr Pathak, qui précise qu’on n’arrête pas aisément un traitement anticoagulant. "Il faut s’assurer que le traitement a fonctionné, que le patient ne récidive pas. Ou, dans le cas de quelqu’un dont le risque embolique reste persistant, de prendre la décision de maintenir la prescription de ces AOD sur le long terme."
"Les AOD sont des médicaments que l’on prend tous les jours, mais la vie d’un patient peut être émaillée d’interruptions volontaires ou involontaires du traitement. (…) Aujourd’hui, la prise de ces médicaments permet de mieux gérer la situation péri-opératoire avec des arrêts contrôlés, programmés, qui ne nécessitent pas forcément des relais par d’autres médicaments."
En conclusion, ces AOD ont fait la preuve de leur efficacité, en réduisant le risque embolique de 10 à 25 %, mais aussi en minimisant le risque hémorragique cérébral, qui est difficilement accessible et donc curable.
